爱华网自2005年在个别城市的药店里，连生活用品也可以用医保卡购买的问题被媒体曝光后，地方上出现了加强和放开医保个人账户的两种不同管理思路。同时，一场关于医保个人账户存废的学术之争也在不断升温。近日，就医保个人账户制度存在的问题及改革方向，中国社会科学院拉美所所长郑秉文研究员在接受记者采访时表示，个人账户的存在导致了账户滥用的恶性膨胀，分散了医保制度的资金统筹能力。目前，世界上绝大多数国家的医保资金都是纳入社会统筹的，其目的就是最大限度地发挥社会共济的作用。因此，取消个人账户是大势所趋。
“第三方支付”+法不责众的大环境=个人账户约束无力
郑秉文认为，医疗保障独有的一个制度特征是缴费者、消费者、管理者存在“三方”，医疗保障的支付是“第三方支付”，养老保障则不存在这个问题。有了“第三方支付”，就容易出现消费时的“道德风险”，这就是监管对道德风险防不胜防的根本原因。医疗保险统账结合这一制度设计的初衷，本来是引入个人责任机制，以约束“第三方支付”行为，增强制度的财务可持续性。但是在实践中，个人账户反倒起了相反的作用。对此，郑秉文的解释是：在“第三方支付”的制度作用下，容易产生“合谋”的行为，个人账户就很容易成为破坏医保制度财务可持续性的一个“根源”。这一方面是“第三方支付”制度框架下受利益驱动的结果，另一方面也是由大环境造成。在成熟的法制国家，违反医保资金管理规定的医院是要被吊销执照的，乱开药的医生是要丢掉饭碗的，但我们还没有这样的大环境。这样，账户就成了三方中两方都谋取好处的一个“支付蜜罐”，不但没有起到约束的作用，反倒成了激励和刺激“第三方支付”的一个制度性机制。
现收现付模式更有利于社会共济作用的发挥
郑秉文认为，从世界其它国家的经验看，医疗保险资金都是采用现收现付模式的。现收现付模式的最大优势就是社会共济的作用，就是说，统筹的层次越高、统筹的范围越大、统筹的资金越多，这个制度的效率就越高。那么，从理论上讲，为了提高统筹能力，就应该取消账户，统统划入社会统筹才对。 郑秉文对养老保险与医疗保险中个人账户的差异进行了说明，由于医疗保险与寿命预期之间的联系不像养老保险的精算关系那样明显和必然，医疗保险主要受到影响的是偶发性因素，而参保者“装病”、“故意生病”甚至为了获得医疗保险而“自残”的道德风险的成本太高，一般是不会发生的。所以，从理论上讲，社会统筹的资金规模越大，集合风险和抵御风险的能力就越强。换言之，医疗保障的资金越集中，社会统筹能力越强，大数法则就越发挥作用，制度就越有可持续性。而养老保障由于老龄化的原因，其规律正好相反，即越强调个人责任，个人账户比例越大，其财务可持续性就越强。而一些地方放开个人账户，账户持有人可以直接提现，势必降低制度的集合风险能力，破坏制度的财务可持续性与全社会的共济性，所以，这样做法是不可取的。因为这就等于是一种储蓄了，甚至变相成为一种商业性保险的产品了，强制性的基本医疗保障的性质就“变味”了，甚至这个社会保险的制度就不复存在了。
郑秉文认为，如果强调个人账户的“私有性”，就必然会出现“第三方支付”的道德风险，很难完全控制住。在养老制度里，强调个人账户私有性是可以增强制度的财务可持续性，因为他的缴费者、管理者和消费者只是“双方”的关系，而在医疗保障里存在“第三方支付”，这个问题不克服，个人账户的滥用问题就难以克服，这时，越强调账户的私有性，滥用问题就会越严重。久而久之，道德风险就会摧毁这个制度。因此，对于养老保障适合的个人账户制度，引入到医疗保险上来并不适合。仅就医保个人账户消费的道德风险来看，要想消灭这个现象，最好的办法就是取消个人账户。
“第三方支付”导致的负面影响应用制度规避
当然，即使没有账户存在，社会统筹制度下也可以买化妆品和保健品，但账户的存在为道德风险带来了更为隐蔽的条件。因此，取消个人账户是利大于弊的。对于如何更有效地解决这种医保资金滥用问题，郑秉文认为，国外的一个经验是尽量“消灭”“第三方支付”的存在，或规避“第三方支付”存在所导致的负面影响。一个主要的办法是设立医疗维持组织（英文缩写为MHO），把医疗机构和保险机构合二为一，将管理与消费合二为一，成为一体，这样三方就变成了两方。用这种办法就基本能够消除“第三方支付”的存在。郑秉文指出，在我国一些城市的商业医疗保险领域，类似MHO的机构近年来发展得很快，很受投保者的欢迎。随着经济的发展，应该将其逐渐引入到基本医疗保险中来。
(原出处:中国改革报 发表日期:2007-1-4)
