爱华网医疗卫生绿皮书《中国医疗卫生发展报告》No.2分报告二之三
主编 杜乐勋 张文吗 黄泽民
分报告二 公立医院改制改造
三 医改需要理清的几个问题
卫生部卫生经济研究所原所长（现任上海第二医科大学公共卫生干部管理学院院长）蔡仁华指出，医院改制就是以所有权为核心的一组权利的改变，可以是局部的，也可以是整体的。产权改革是多元化的、多样的，不只有一个模式，不宜刮一阵风。公立医院不卖不等于不改，改不等于卖掉。 他说，目前有些地区对医院产权概念的理解和认识仍很模糊，把产权单纯地理解为所有权的转移是不全面的。医院产权“权利束”是指以医院所有权为核心的一组权利。其中包含三层意思：（1）产权不仅包含所有权，还包含经营权、处置权、使用权、分配权等很多权利；（2）所有权是核心；（3）所有权和经营权、使用权、分配权是可以分离的。 广义的产权改革并不是今天才开始的，20多年前已经搞的承包经营责任制、租赁经营责任制、职工股份合作制等都是产权制度改革的初级的具体形式，只不过那是很局部的产权改革。因为现在的产权改革不仅多元化，而且多样化，产权可以部分转移，可以全部转移。当然，所有权是核心，所有权一转移，其他权利也就都转移了。
产权改革已经讨论了很多年，有一种意见认为，“过去的改革没用，现在的改革有用。”这种观点是不全面和不科学的。过去的产权改革是局部的产权改革，主要是对以所有权为核心的一组权利中的使用权进行改革，这种改革不是深层次的改革。有必要认识所有权是核心，但也不要一哄而上地都去搞所有权改革。同时，也要认识到，现在公立医院并不是没有产权改革，但并不是医院卖了才算是产权改革。公立医院就像国企一样，国企也在进行包括股份制、资产重组等的产权改革，但并不是将国企都卖掉。无锡市公立医院采取委托管理，所有权没有变，但是使用权、管理权、经营权发生了变革，这也是产权改革。在北京的铁路总医院转到北京市卫生局经管，也是一种产权改革。 政府对医院的改革既需要宏观改革目标，又需要微观改革目标。具体有以下几个方面： 首先，确定应该改什么。从以所有权为核心的权利束来讲，改制的实质是明晰产权，明确职责，理顺利益关系，简单说即“权”、“责”、“利”三个字。大体分为三类医院：第一类，由政府投资主办的医院，这些医院里也可能有民间资本，但是国有资本是主体，是非营利的，民间资本带有捐赠性，不分红，比如邵逸夫医院；第二类，民办的非营利医院，包括海内外捐赠、社会团体、企业办的非营利医院，这类医院的投资者不参与分红；第三类，民办营利性医院，参与利润分配。 其次，从政府改制的目标取向看，大部分公立医院的所有权基本不变。产权改革是完善社会主义公有制的实现形式。在完善这种实现形式的过程中，可能发生以所有权为核心的部分变革，这是产权制度中的部分变革，比如分配制度和分配形式的改革、经营管理权的改革。例如，将来医院的院长不一定由政府直接委派、任命，可能由职工代表大会选举产生，再由政府认定。而在这个过程中，医院所有权并没有发生变化，而是医院产权制度的某个部分即经营管理权的变化或变革。 第三，政府对于医院的定位、定向要明确，要正确看待营利与非营利性医院。社会资本举办的医院也可以是非营利的，这些投资虽然不同于企业，但照样需要收支平衡，而且要有纯收入，这样就可以不断开发新的经营项目，或者改善职工待遇。这些医院的定性或定位，就要按照民办非营利性医院来管理，原则上这些医院享受免税待遇，同时作为医疗机构，它也承担一些政府指令的公益性活动和义务，当然在承担这些义务时，这些医院也应该得到与国家公立医院相当的合理补偿。可以考虑不对这些医院下达参加社会公益活动和义务的指令。这些问题还缺乏深入的研究和讨论，需要进一步明确。 另外，卫生行政部门要有一个统一规划。从现有卫生资源来看，政府所属医院占主导地位。宏观上讲，将来一个城市或者一个区域里面，政府保留几家中心医院，实施科学的资源配置规划。从微观的角度讲，首先应明确公立医院转制的出发点和动机是什么？其次，卖掉医院的动机是什么？同时，投资人买进医院的经营目标又是什么？ 对于医院的行为,迫切需要政府加强规范和合理引导。 首先，医院经营的专业性强，发展模式具有特殊性,并非只是有一些启动资金就能搞好的，因而不论医院的资金来源还是投资者的动机都要加强“准入”管理,这种准入首先是医师资格审查、医药质量监控,而不是姓“公”姓“私”。 其次，要形成竞争，就需要数量上出现供略大于求的情况。市场上商品供大于求，就迫使企业不断引进技术，提高质量，开发新产品。同样，医疗市场形成竞争态势，就能促进医院提高医疗质量，改进服务态度，同时开发一些适应多层次需求的服务领域和服务项目。某些项目并不属于基本医疗范围，社会医疗保险不覆盖，也不会引起社会矛盾。 关键问题是怎样引导和规范。首先，对民营资本要纳入区域卫生规划，做好资本评估和行为规范；其次，尽管目前某些公立医院经营状况不好，但还是要考虑所有权转移以后是不是就一定能办好的问题。在没有充分把握之前，可以分步走，所以不要按兵不动，也不要草率处之。目前医疗体制改革存在地区差异和不平衡现象，任何事物都有自我发展的阶段，要加以规范和引导。 蔡仁华认为，政府在政府医院改制过程中处于主导地位，因此卫生行政部门具有主动性的表现就是一定要干预，而且在干预之前，首先要做到心中有数，知道要保什么、放什么，这就是所谓的区域卫生规划。过去也搞区域卫生规划，其实心中并没有数。规划搞起来以后，医疗机构、医院床位、医院医生好像都不少，因此规划的重点应该转为怎样才能发挥效率，对资源配置做适应调整。 北京大学中国经济研究中心副主任李玲认为，医疗卫生体制改革不能仅仅着眼于卫生领域，而是要作为经济改革和发展的一部分，着眼于全局，以医疗卫生改革推动医疗、医药以及相关科技和产业的创新、升级和发展，成为中国经济发展的增长点。 她认为，在医疗卫生改革中，需要理清以下几个问题： （一）关于医疗服务市场，是不是只有营利性医院才能在市场上竞争？营利、非营利医院与效率的关系如何？医院所有权与医院的经营行为是否有必然联系？非营利性医院和营利性医院都必须参与市场的竞争，并不仅仅营利性医院才能在市场上竞争。理论上讲，如果非营利性医院尤其是公立医院不参与市场竞争，或者仍然受到政策的保护，那么竞争的医院市场就不能完全建立，各种社会资本进入的积极性也会受到伤害，最终不可能实现通过外部竞争压力改善公立医院的绩效。 国外对医院的研究发现:营利性医院与非营利医院在经营效率、医疗服务质量和医疗技术的引进方面并无明显差异；同时，研究也发现，由于非营利性医院不以营利为目的，因此其利润的变化程度不如营利性医院明显。 国外的研究同时发现，不同所有权医院的行为，其相似之处远多过相异之处；而且很多研究发现，不同所有权医院的行为差异日趋缩小，主要是因为市场竞争力量的兴起，也就是说，市场环境对医院经营绩效的影响远比所有权的差异更为重要。 （二）医院市场竞争是否能降低医疗费用？ 医院市场结构不符合“完全竞争市场”的基本假设。医疗领域有许多特性：医疗保险所产生的道德风险，使消费者缺乏搜寻最低价格的“经济诱因”；消费者缺乏医疗服务品质的相关信息，使消费者缺乏搜寻最低价格的“能力”；而保险人或政府对医院服务价格的管制，又限制了医院之间从事价格竞争的“空间”。 医院的竞争方式分为两种，一种是病患者主导的竞争；另一种是付费者主导的竞争，即价格竞争。 医疗服务的购买决策与其他物品最大的不同在于，消费者既没有动机也没有能力成为好的购买者。因为患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，医院之间的竞争方式以非价格的方式为主。最显著的方式即医疗高科技仪器竞赛(medical arms race，MAR)，在台湾翻译成“医武竞赛”。医院为了吸引医生和病人，就倾向于多提供可以提高医院品牌的设备，造成设备的闲置与浪费。而医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，比如按服务项目收费制度，则转嫁给保险者或病人负担，因而使医疗费用不断上升。国外研究者将此现象称为“患者主导的竞争”(patientdriven competition)，也称为“非价格竞争”，其典型表现就是医院竞相提供最先进的高科技医疗服务，最终的结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升。 研究显示，在患者主导的竞争下，市场竞争愈激烈，医院之间的高科技设备竞争愈激烈，价格愈高；在付费者主导的竞争下，市场竞争愈激烈，选择性契约愈盛行，价格愈低。美国医院市场在20世纪80年代存在患者主导的竞争，导致医疗费用急剧上升，但到90年代初期，在管理保健的发展趋势下，已转变为付费者主导的竞争，使得医疗费用的上升得到控制。 （三）关于公立医院的改革，是否只能把公立医院定位于提供基本医疗服务？公立医院是否能够用提供高端医疗服务的收入补偿基本医疗服务，实现医院自我生存和发展？城市医疗卫生改革的突破口可以考虑开放医院高端医疗服务的提供，充分满足城市高收入人群的医疗服务需求；医院用高端医疗服务的收入补贴对低收入人群的基本医疗服务，从而解决目前老百姓“看病难、看病贵”问题。 通过对许多医院案例的研究，发现医院即使没有政府投入也完全有能力在市场上自我生存，其关键是医院院长激励机制的建立和医院内部管理体制的改善。政府应该通过医院高收入的项目来补贴基本医疗服务项目，解决政府对医疗投入不足的问题，这也许是公立医院值得尝试的改革方式。 李玲认为，医疗卫生体制改革的目的是形成城市医疗卫生服务有监管的竞争市场。公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗救助体系有明确的界定。促使医疗服务体系、药品器材供应体系、医疗保障体系内部竞争机制的形成，医疗保障体系对医疗服务体系和药品器材供应体系形成有效的制衡机制，建立和加强对医疗服务体系、药品器材供应体系、医疗保障体系、公共卫生服务体系和医疗救助体系的政府监管体系至关重要。 江苏省无锡市卫生局局长王爱国认为，公立医院体制改革是一个系统工程，涉及面很广。首先是医院的运行机制问题；其次是医院的体制问题，包括管理体制、产权制度等；第三是医疗资源合理配置问题，包括资源整合、卫生投入和卫生资源合理利用等；第四是政府职能转变，卫生行政管理职能由以“办卫生为主”向以“管卫生为主”转变，对卫生事业的投入由“以医院临床医疗为主”向公共卫生转变。这四个方面相辅相成，缺一不可。就像许多国有企业的改制，他们只抓了产权制度改革，没有很好地研究现代企业制度的建立，结果虽然改成了股份制、被拍卖或者民营化了，但因为没有按照市场经济规律来调整机制，有的企业仍旧举步维艰。而医院与企业还有所不同，其在改革过程中需要解决的问题更为复杂。 我们有些地方的政府领导想通过体制改革把医院像企业一样推向市场，然后减少政府财政对医疗卫生的投入，最终减少政府的负担。医院和其他经济实体都不一样，因为医院属于垄断性的行业，把它推向市场后，如果医院自主经营，它就会利用一切手段来获取最大的经济收益，最后损害的是人民群众的利益。
