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医疗卫生绿皮书《中国医疗卫生发展报告》No.2总报告第八部分
主编 杜乐勋 张文吗 黄泽民
第八部分 中国公共卫生投入及其绩效评价
中国是以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。1996年全国卫生大会后，我国卫生改革和发展在纠正20世纪末医疗费用疾病负担过快发展而公共卫生费用增长速度迟缓问题上，是有所作为的，尽管困难仍然不少，但并不是不成功的。
一中国卫生投入和公共卫生投入 改革开放以来，包括国家、社会和个人投入在内的全国卫生总费用大幅增长。现有的一些研究认为，在中国的卫生总投入已较高的同时，卫生系统存在严重的效率和公平问题。但是，胡鞍钢认为，中国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。本文作者同意胡鞍钢的意见。我们的政策研讨必须采取宏观分析方法而不能采取微观分析方法，只有站得高，才能看得远。比如，看一幅油画，如果带上老花镜就近去看，画得一塌糊涂；而如果站得远些，情况就大不相同。拿破仑的卫兵天天就近看统帅，认为他的统帅是一个小孩，什么也不懂，什么也不会，就是看不到拿破仑的作战天才。需要确认一下，中国卫生总投入是否已经较高？ 中国卫生总费用研究课题组最重要的宏观结论是，和我国居民健康发展成果相比较，我国政府和社会对卫生的总投入不是已较高了，而是严重不足。这个话不是官方说的，也不是由中国卫生总费用课题组说出来的，而是由世界银行在1993年度总报告和中国经济学论坛新秀中国国情研究所胡鞍钢教授在1999年说出来的。 胡鞍钢在广东高层次研讨会上说：根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》统计，1990年全世界卫生总支出是1.7万亿美元，约占世界经济总量的8%。其中政府支出为1万亿美元以上，占卫生总支出的60%。发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87%。中国医疗卫生总支出为130亿美元，我认为这个数估计得还比较高，按照汇率计算只是占全世界总卫生开支比重的0.76%，就是不到1%。如果按照实际购买力平价计算（PPP方法计算），占世界总卫生支出比重的3%。无论按哪一种方法估计，都反映了我国卫生国情的一个基本矛盾，即我们用世界大约1%～3%的公共卫生资源，要解决世界上22%的人口，即12.5亿这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题。这是世界上从来没有的问题，或说是最艰难的问题，这并不亚于我国用世界上7%耕地来解决世界上22%人口的吃饭问题，而且这又是一个带有根本性的长期性的制约性的矛盾。 我们从胡鞍钢的话引申出三个看法：第一，中国卫生总费用不是太多了，而是太少了。中国用世界上7%的耕地来解决世界上22%的人口的吃饭问题，说明耕地太少了；中国用不到世界1％的卫生总费用来解决22％人口的医疗卫生健康问题，说明中国卫生总费用太少了。所以，在21世纪初相当长的一段时间，卫生总费用应该继续保持发展势头。中国卫生总费用的数量规模不是需要控制，而是需要扩大。第二，这是宏观结论，不是微观结论。在微观上，由于经济政策失误，制度和体制不顺，一部分卫生资源配置使用不当，效率低下，并使卫生费用正常筹资渠道不畅，非正常渠道泛滥成灾。第三，要控制的和要大幅度增加的需求和费用：要控制的是那些不必要的诱导需求，要扩大的是满足居民有就医意愿但是由于缺乏支付能力而受到抑制的基本医疗需求；要控制的是存在市场化倾向的那些挂羊头卖狗肉的名不副实的城市公立医院的费用，要大幅度增加的是提供公共卫生服务的费用，包括社区卫生服务费用、疾病控制和妇幼保健费用、转移支付给弱势人口的医疗救治费用、合作医疗费用。因此，公共卫生健康投资不是较高而是较低，必须大大增加。病人的疾病经济负担需要降低，要通过增加对弱势病人的公共卫生投入即医疗救治费用和合作医疗费用的办法来降低他们的疾病经济负担。 二中国卫生投入的绩效评价 还要确认一下，中国卫生投入的绩效是否低下？卫生投入的绩效就是卫生的投入产出比。和计划经济时期比较，我国卫生的货币投入产出比明显下降。1979年，我们这些做了22年助教的知识分子每个月的工资只有62元；今天刚刚大学毕业的医师月工资1000元，我们的学生做医院的教授月收入8000元，执笔人的侄女做医院会计师月收入3000元。总之，货币价值上名义的投入产出比肯定比1979年差。即使这样，我们的学子仍然不断外流，去了美国和欧洲，不回来了。什么道理？就是那里的卫生投入绩效比中国低得多。执笔人的表弟在美国做医师，年薪20万美元，挂一个号200美元。所以，对中国卫生投入的绩效降低要做具体分析。对中国计划经济时期的卫生工作绩效也要做历史的实事求是的分析。我们不希望回到一根银针、一把草药和大学毕业生46元工资的时代。 第一，货币价值的评价需要注意时间的可比性。计划经济时期，公立医院收费价格明显不合理，补偿不足，赔本经营。政府用差额补助解决这个问题的同时造成医院不计成本，不讲效率。赔本经营，靠吃国有资本的老本过日子。为了解决这个问题，医院收费价格的调整是正确的和必要的，由此引起卫生总费用货币价值的变化不是真实价值变化，而是名义价值变化，需要加以修正才具有可比性。 上世纪90年代我国通货膨胀。物价部门为了控制物价指数提高，不同意医院随物价变动而变动医疗收费价格；90年代末，我国市场需求不足，物价疲软，物价部门鼓励医疗收费价格提高。一个低一个高。其造成的卫生总费用价值在名义上的变化需要调整才具有可比性。 计划经济时期，知识分子是臭老九，休想实现知识和本领的价值。市场经济时期，知识加本领是人才资本，管理者才能受到社会承认。由此引起货币价值的变化具有积极意义，不像药品价格，这里不存在虚高定价，而存在虚低定价。由此引起的货币价值变动要加以修正。 执笔人曾经承担一个科研项目，设计医疗服务和医用资源的价格指数。可惜各省医疗收费价格不规范，不能开展价格指数的试点。现在，陕西开展了医疗收费价格系统改革，可以设计医疗价格平减指数。 没有做好上述调整就要用虚假的名义价值评价卫生总费用绩效似乎不适宜。希望能从世界卫生组织那里再申请经费，做好总费用名义价值和真实价值的合理调整以后，再来确切讨论投入产出绩效评价。 第二，对健康指标的评价也要具体分析。期望寿命的影响因素很多，卫生工作只是影响因素之一。不能简单地说，期望寿命降低了，就是卫生工作绩效差。说一个笑话，现在的基层官员“怕生不怕死”。生育指标绝对不能突破，突破了一票定终生，官员下岗。要革命就要有牺牲，死人的事情是经常发生的。医院天天病死人，和我县长局长没有关系。所以，领导对婴儿死亡率和期望寿命指标不重视。 还有，婴儿死亡率和期望寿命指标不好计算。如果让县长领导去算婴儿死亡率，肯定年年下降，成绩很大。期望寿命指标的关键是婴儿死亡率，婴儿死亡率下来，期望寿命就上去。一个婴儿死了，首先要判断他是否有生命现象。就是说，这个人是否生出来了？有的婴儿生出来就死了，没有上户口。算不算一例死亡？如果算一例死亡，婴儿死亡率的分母和分子如何处理才能够保持一致性？世界银行中国卫生部门项目专家请执笔人帮他们设计项目调查提纲，开工作会议时基层的同志问，我们那里的婴儿死亡率指标有好几个，用哪个？执笔人说，哪个高用哪个，妇幼卫生处的高，就用妇幼卫生处的。 过去，卫生部计划财务司统计处长是什么水平，现在卫生部统计信息中心主任是什么水平？现在社会医学、流行病学进展很快，进展的结果之一是指标的计算越来越科学准确，婴儿死亡率就是下不去，期望寿命就是上不来，哑巴吃黄连，有苦说不出。只能说过去的计算没有错，今天的计算也没有错。这种话当然要内外有别。 第三，责任问题各就各位。过去妇幼司鼓励创收，把妇幼保健机构向育婴医院发展，严重削弱预防保健和健康促进类的妇幼保健工作。对此，财政部门也有责任，就是把妇幼机构定义为差额预算单位，迫使他们创收。还有儿童死亡率和孕产妇死亡率的问题。这两个指标卫生部门的责任比较大：儿童死亡原因主要是呼吸道、消化道急病抢救不及时；孕产妇死亡的主要问题是妇幼保健工作产前产后访视“不到位”；高危孕产妇住院分娩不落实；基层妇幼保健人员素质差，待遇低；政府投入严重不足。 三中国公共卫生的投入和产出 实事求是地说，政府公共卫生投入，一方面是投入严重不足；另一方面是资源利用效率差。就是又穷又浪费。先看投入不足（见表1-1）。 从中国卫生总费用项目组的测算结果可以看出，在卫生总费用、私人卫生费用占国内生产总值比重逐年增加的情况下，公共卫生费用占国内生产总值的比重在上世纪90年代不断下降，本世纪开始有所上升，但是仍然没有达到1990年的水平。 表1-1 中国卫生总费用测算结果（按照WHO口径） 项目 单位 1990年1995年2000年2001年2002年2003年卫生总费用亿元747.972157.754586.635025.935790.036584.11.公共卫生费用亿元152.98326.5585.65622.09753.13897.69政府卫生支出亿元152.4323.87585.65622.09753.13897.69外援卫生费用亿元0.582.632.私人卫生费用亿元594.991831.264000.984403.845036.895686.41私人社会保险亿元293.13718.621024.121004.71157.211293.93私人商业保险亿元2861121242现金卫生支出亿元267.01999.982705.173013.883342.143678.67人均公共卫生费用元13.3826.9546.2148.7458.6369.46人均私人卫生费用元52.04151.19315.67345.05392.11440.03私人费用/总费用％79.5584.8787.2387.6286.9986.37公共费用/总费用％20.4515.1312.7712.3813.0113.63卫生总费用/GDP％4.033.695.135.165.515.62公共卫生费用/GDP％0.820.560.650.640.720.77私人卫生费用/GDP％3.213.134.474.534.794.85国内生产总值亿元18547.958478.189468.197314.8105172.3117251.9 可以看出，私人卫生费用占卫生总费用的比重从1990年的79.55%上升为2003年的86.37%,按照世界卫生组织的口径，我国卫生总费用有十分明显的私有化和“市场化”趋势。他们不了解我们的企业过去是公立的，现在是混合所有制，按照他们的分类体系，属于准公立部门；我们的职工应该缴纳的医疗费用大部分是企业支付，个人账户的费用也是企业支付。把中国的社会保险费用归入私人卫生费用不符合中国国情，夸大了中国卫生部门市场化私有化的程度。我们的学者要具体分析中国国情。不过，从另外的角度出发，把政府卫生支出认为是公共卫生健康投资，把社会卫生支出和个人卫生支出看成是疾病的直接经济负担却很有新意。政府的公共卫生投入是健康投资，它的经济效益可以用疾病经济负担的减轻来衡量。政府公共卫生投入的一部分用于疾病控制和健康促进，其结果是减少疾病的发病率、患病率和死亡率，可以表现为个人和社会疾病经济负担的减轻。政府公共卫生投入的另一部分用于转移支付，通过合作医疗和城乡贫困人口医疗救助，直接减轻了病人的经济负担；政府公共卫生投入的一部分提供给公立医院，同时加强财务管理，转变其运行机制，同样可以减轻病人的经济负担。 （一）公立医院是医疗为主，扩大预防 中国公共卫生费用中有相当大的一部分分配到公立医院。过去认为，这些费用补贴到了接受治疗的病人身上，因此认为相当大的一部分群众有病由于经济原因不去治疗，是因为这些费用补贴不到他们那里，而是补贴给了那些接受治疗的高收入人口。执笔人过去也曾经持有相同的看法。最近讨论这个问题，发现这种看法有片面性。我国公立医院的任务是医疗为主，扩大预防。我国二级医院和卫生院都承担大量的公共卫生工作，包括预防保健康复和健康教育。这些医院都设置社会保健科室。 （二）公立医院公共卫生服务成本 我们的项目课题组经常对公立医院做费用测算，发现公立医院从事的公共卫生服务成本大约占它的总收入的5％。包括突发卫生事件的处理、救险救灾的医疗服务、下乡开展医务活动、对政府各种会议提供保健服务、科学研究和医学业务培训，还有病人经济困难造成的医疗欠费，等等。此外，公立医院职工的离退休费用也是政府的责任，需要政府拨款。 因此，公共卫生费用不等于公共卫生机构费用。不要以为公共卫生费用就是公共卫生机构费用。我国公共卫生机构的主要任务是技术指导，绝大部分公共卫生服务是医院、卫生院、社区卫生服务和村卫生室完成的。把公共卫生机构费用等同于公共卫生费用，不仅低估了中国政府承担的公共卫生责任，忽视了各级医疗卫生机构承担的公共卫生服务，而且过高地估计了公共卫生机构对中国公共卫生工作的贡献。 （三）我国公共卫生机构所支付的费用 表1-2反映了我国卫生部门公共卫生机构所支付的费用，大家可以评估一下，就这么一点费用能够完成我国目前已经开展的公共卫生服务吗？ （四）项目费用和机构费用 由于过去我国财政条块分割和对公共卫生机构实行全额预算拨款留下的错误观念，强化了按照机构编制公共卫生经费项目预算时，不是以所要开展的公共卫生服务项目的全部费用为依据，而是以机构本身的需要为依据，其结果是公共卫生项目常常不能贯彻到底，申请经费的单位自身需要的满足占主要地位，而提供经费的上级政府和国际组织则以为所有问题都已经解决。 表1-2 中国卫生部门公共卫生机构费用指标 名称 单位 1990年2000年2001年2002年2003年防治防疫机构收入万元1890731020423113929913270501602373政府拨款比例％59.2138.6639.2942.0847.31妇幼保健机构收入万元49734449278500629576929661535政府拨款比例％55.7826.2426.4726.5825.91干部培训机构收入万元1283062046770168168184443政府拨款比例％56.1137.1337.0138.6740.05卫生监督机构收入万元183015政府拨款比例％64.65其他卫生机构收入万元137281928654102826111352031479058政府拨款比例％74.365052.6752.9158.39合计万元2516551531765171696219856782531384 这是什么道理？农村三项建设要求三配套，结果人员经费就不能落实，没有人员经费保障的机构和设备成为废物。结核病防治规划发现病人数总是达不到目标，因此免费提供的药品到不了病人手中。什么问题？因为负责监督病人按时服药的医师费用不能落实，防疫站不敢发现更多的病人。妇幼保健项目机构房屋有了，机构车辆有了，就是贫困人口高危孕产妇免费住院分娩的费用不落实，贫困家庭儿童消化系统和呼吸系统急诊的医疗费用不落实，导致孕产妇死亡率、儿童死亡率、婴儿死亡率等指标目标不可能实现。妇幼项目经费20万元，房屋建设12万元有了，车辆经费7万元有了，就是1万元的贫困人口医疗救治经费不能落实。什么道理？结核病防治规划的药费、设备费、车辆费、督导费都能够到位，就是乡村医师那么一点面视下服药的督导费不能落实。什么道理？ （五）机构利益不能高于病人利益 执笔人做世界银行第三个项目时，在西安做规划预算。世界银行贷款项目再三要求，不能以机构利益和目标为项目目标，就是不容易落实。各地项目官员阳奉阴违，就是为了满足机构利益。这个问题不解决，中国公共卫生费用投入的效益不可能提高。给再多的钱也白扯。 我们用中国卫生总费用核算小组的测算结果归纳出综合反映我国公共卫生投入的绩效（见表1-3）。由于政府健康投资和社会个人的疾病经济负担使用同一年份的数据进行比较，可以在一定程度上反映我国卫生改革和发展的成功和失误。和一般的投入产出不同，卫生部门的公共投入产出比是数值比较小的绩效比较好。1990年是3.89,1995年、2000年分别上升为5.61和6.83，说明绩效下降了。但是2002年以后，投入产出比呈现下降趋势，说明经济效益提高了，但是仍然没有恢复到1990年的水平。 表1-3 中国公共卫生健康投资的经济效益 项目 计量 单位 1990年1995年2000年2001年2002年2003年人均健康投资元13.3826.9546.2148.7458.6369.46人均疾病负担元52.04151.19315.67345.05392.11440投入产出比3.895.616.837.086.696.34 我们使用卫生部卫生经济研究所发布的数据，整理出1978～2003年我国公共卫生健康投资的投入产出率变化趋势，并对政府公共健康投入的增长率和居民疾病经济负担的增长率进行比较。为了进行时间序列分析，我们用国民生产总值平减指数对各年的数据进行时间可比性的处理。（见图1-2） 图1-2我国公共卫生健康投资的投入产出比 从图1-2可见，1978～1987年我国公共卫生健康投资的投入产出率呈平稳下降趋势，说明政府卫生健康投资绩效稳步提高；从1987年开始，我国公共卫生健康投资的投入产出率迅速提升，到20世纪末接近6倍。就是说，居民疾病经济负担已经是政府公共卫生健康投资的6倍，说明政府卫生健康投资绩效差。从2001年开始，政府卫生健康投资绩效逐步提高。 再对政府公共健康投入的增长率和居民疾病经济负担的增长率进行比较。从图1-3序列数据可见，公共卫生支出增长率在1981年达到最高点，以后一路下滑，1988年第一次出现零增长，以后经过8年低速增长，在1996年第二次出现零增长，然后开始加快增长速度，1999年增长速度几乎赶上个人疾病经济负担的增长速度。以后各年，公共卫生支出和个人疾病经济负担的增长速度几乎同步，有些年份甚至超过个人疾病经济负担的增长速度。个人卫生费用即个人疾病经济负担的增长速度，20世纪80年代在10％左右徘徊，两次接近零增长。1986年接近零增长后急遽上升，在1988年公共卫生费用零增长时达到个人疾病经济负担增长的最高速度，年增长率高达21％以上。90年代个人疾病经济负担增长速度居高不下，但在1995年下降到最低速度，年增长率不到10％，20世纪最后5年的年增长率平均在10％～20％之间，1999～2000年开始降低速度，2001年最低，不到10％，以后两年有升有降。增长率或与公共卫生费用持平，或低于公共卫生费用的增长。数据说明，在1996年全国卫生大会后，我国在纠正20世纪末医疗费用疾病负担过快发展而公共卫生费用增长速度迟缓上，是有所作为的，尽管问题仍然不少，但并不是不成功的。 图1-31978~2003年我国公共健康投资和疾病负担增长率比较 （撰稿人：杜乐勋、张文鸣、黄泽民、徐宝瑞 执笔人：杜乐勋） 主要参考文献 国务院发展研究中心课题组：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》，《中国医院院长》2005年第16、17期。 赵郁馨为本书提供资料：《中国卫生总费用研究报告2004》。 胡鞍钢、孟庆国为本书提供资料：《中国卫生改革的战略选择》。 杜乐勋：《探讨我国医疗服务体制改革的成功和失误》，《中国医院院长》2005年第15期。
