爱华网医疗卫生绿皮书《中国医疗卫生发展报告》No.2总报告第五部分
主编 杜乐勋 张文吗 黄泽民
第五部分 医疗费用的宏观总量结构分析和控制方法
一中国卫生总费用过猛增长趋势分析
国际上通常通过卫生总费用测算结果从宏观上评价医疗费用增长趋势。主要评价指标是卫生总费用占国内生产总值的比重，特别是卫生总费用增长对于国内生产总值增长的弹性系数，简称卫生费用收入弹性系数。卫生总费用占国内生产总值的比重＝（卫生总费用／国内生产总值）×100％ 卫生费用收入弹性＝（卫生总费用增长％／国内生产总值增长％）×100％据卫生部卫生经济研究所中国卫生费用核算小组测算，1978～2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%,上升到1988年的3.27%，10年增加了2.3个千分点；但是，1988～1998年，上升为4.7%，10年增加了23个千分点。特别是1998～2003年5年，上升为5.62%,5年增加了9个千分点。 卫生总费用占国内生产总值的百分比有上升趋势是国际普遍规律。反映卫生总费用的增长快于国内生产总值的增长，用经济学术语说，叫做卫生费用的收入弹性大于1。美国著名卫生经济学家纽豪斯认为，收入弹性大于1的产品或劳务属于豪华奢侈品，不是生活必需品。至少其中有一部分是豪华奢侈品，而且这部分豪华奢侈品增长比较快。卫生费用中有一部分是必需品，叫做必需的卫生服务费用，在国内称为基本的卫生服务费用（expenditure of essential health services）；另外一部分叫做非必需的卫生服务费用。这些非必需的卫生服务费用，就是豪华奢侈的卫生服务费用。在国民收入水平低的时候，豪华奢侈的卫生服务费用水平比较低，那时候，人们舍不得花钱；到了国民收入提高的时候，人们开始舍得花钱了，收入越高越舍得花，促使卫生费用收入的弹性大于1。 卫生部对我国卫生总费用连续进行了25年的测算，发现我国卫生费用收入弹性如图1-1所示。 图1-1我国卫生费用收入弹性系数 上述数据来源于卫生部卫生费用核算小组。其中对1988年和1989年的卫生费用收入弹性做了调整。这两年的数据由于卫生部门财务决算数据测算方法的调整，使数据的变化不能反映实际情况，使用内插法做了调整。从时间序列变化可见，在先后26年里，我国卫生费用收入弹性大于1.5的年份有6个;卫生费用收入弹性小于1的年份是6个。卫生费用收入弹性大于1.5，说明卫生费用的增长过快，超越经济的承受能力；卫生费用收入弹性小于1，说明卫生费用增长过缓，不适应经济发展的需要。1996～2000年，我国卫生费用收入弹性连续4年大于1.5,说明卫生费用增长过快，超越经济承受能力，群众反映看病贵。 二看病贵的宏观总量结构分析 看病贵这个微观结论已经可以得到大量数据和事实的证明。现在要问，看病贵是总量过大还是结构不合理？如果说是总量过大，那么费用控制的目标就是进行总量控制。如果不是总量过大，而是卫生费用筹集分配和使用上结构不合理，那么费用控制的目标就应该是区别对待，进行结构调整。我们根据卫生总费用测算的历史和现实数据试图对这个问题进行分析。 中国卫生总费用是偏多了还是偏少了，我们不好和发达国家比较。比如美国，卫生总费用已经高达国内生产总值的15％；加拿大也高达10％；英国8％；日本8％。2002年我国是5.5%。和我国历史比，1986年，我国卫生总费用占国内生产总值的3.1％。根据世界上许多国家的统计，卫生总费用占国内生产总值的比重，都有上升趋势。加拿大对卫生费用的控制是比较好的，他们的卫生总费用占国内生产总值的比重平均19年增加1个百分点；美国过去费用控制不好，20世纪90年代管理保健，卫生费用占国内生产总值的比重从14％上升为15％，也是1个百分点。我国20世纪初，卫生费用占国内生产总值的比重大约3％，90年代4％，现在5％，2002年达到5.5%,稍微高了些，群众就反映看病贵。2002年如果不是5.5%,而是5.2%,能够少花322亿元，人均少花25元，占人均卫生费用450.75元的5％。总量控制仍然需要进行，但是，问题不大，好解决。主要问题是结构问题。下面从筹资、分配和使用分别讨论。 从筹资上看，卫生总费用筹资分三大块：政府、社会和家庭。1982年，政府筹资占卫生总费用的38.86%;1992年下降为20.84％，2002年下降为15.69％。1982年，家庭筹资占卫生总费用的21.65％，1992年上升为39.81％，2002年上升为57.72％。简单地说，看病花100元，1982年家庭花21.65元，政府花38.86元，其余是单位花的。现在，政府花15.69元，家庭花57.72元，其余是医保花的，所以看病贵。2002年，如果按照1982年的比例政府出钱的话，政府应该出2250亿元，现在政府只拿了908亿元，少拿了1342亿元。如果家庭按照1982年的比例拿钱，只需要拿1253.54亿元，现在家庭拿了3342.14亿元，家庭多拿了2088.6亿元，人均多拿160元。看病怎么能不贵？政府给医院的钱少了，医院怎么办？政府说，不能给钱给你政策，就是设法从群众那里多收钱的政策。所以，看病贵不是市场行为，是政府行为，是政府考虑不周。 从分配上看，1990年，卫生总费用的32.76%用于城市医院；2003年，卫生总费用的51.16%用于城市医院。1990年卫生总费用的10.81%用于县医院；2003年卫生总费用的8.19%用于县医院。1990年卫生总费用的10.62%用于卫生院；2003年卫生总费用的7.23%用于卫生院。1990年卫生总费用的20.93%用于门诊部所；2003年卫生总费用的11.92%用于门诊部所。这说明政府政策的真实导向是加强城市医院，削弱农村和基层的社区卫生服务。医疗机构之间的竞争，胜利者是谁？病人看病需要往哪里跑？除了付看病的钱外，还需要支付多少车马费、食宿费和红包费？政府给公立医院和卫生院用于准公共产品兜底的拨款呈明显减少趋势。1978年，公立医院政府拨款占卫生总费用的7.42%，1988年减少为5.66％，1998年减少为2.45%,2002年减少为2.77％；1978年，公立卫生院政府拨款占卫生总费用的5.33%，1988年减少为2.43％，1998年减少为1.16%，2002年减少为1.02％。可见，公立医院卫生院基本上已经断奶，要依靠市场的五谷杂粮。 从使用上看，1990年，卫生总费用的75.39％用于医疗服务，25.91％用于住院服务；2000年，卫生总费用的80.25％用于医疗服务，32.57％用于住院服务；2002年卫生总费用的81.77％用于医疗服务，33.60％用于住院服务。这说明卫生部门重治轻防的情况进一步恶化，卫生资源的配置明显不合理。在医疗费用中，城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2002年的2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元，增长了7.64倍；城市居民门诊费用从1992年的213.48亿元增长为2002年的1364.68亿元，增长了7.07倍；农村居民医疗费用从1992年的540.08亿元增长为2002年的1937.86亿元，增长了2.59倍；农村居民住院费用从1992年的182.82亿元增长为2002年的735.87亿元，增长了3.03倍；农村居民门诊费用从1992年的357.26亿元增长为2002年的1201.99亿元，增长了2.36倍。上述数据反映城乡居民医疗费用使用上的不公平性进一步扩大。 上述卫生总费用数据揭示的问题说明，我国从上世纪90年代以来所进行的卫生改革收效甚微，我们的改革缺乏系统分析和论证，头痛医头，脚痛医脚。为了解决某一个问题采取的政策，没有认真研究会在别的系统发生什么影响。减少公立医院拨款的比重，增加对公共卫生的投入，动机是好的，但效果不好。减少公立医院拨款的比重必须同时解决不要过多增加病人负担的问题。对医院拨款的比重减少了，公共卫生拨款增加了吗？数据说明，公共卫生拨款的比重并没有增加。卫生院不是医院，减少卫生院的拨款没有科学依据。减少公立医院政府拨款必须出师有名，具有科学依据。如果医院承担社区服务的任务，防保和健康教育都做，对他减少拨款也缺乏依据。减少拨款要同时提高医院的自我发展能力。妥善解决医院多渠道筹资问题。在缺乏充分准备的情况下不经过科学论证，鲁莽行事，会损害群众利益。公立医院的职工要有志气，缺了鸡蛋照样可以做槽子糕。没有财政拨款，医院就办不好吗？自收自支、自我发展照样前途光明。不过有言在先，将来有求于我们的时候，对不起，签订合同、等价交换。不履行合同法院见。卫生部门的公务员也不必左右为难，不必大声疾呼市场化了，私有化了，一卖了之了。说多了，暴露自己无能为力。要相信群众相信党。我们基层的卫生干部是好样的。温州怎么样？卫生工作很好。温州人自己打天下，台州人紧紧跟上。浙江、江苏形势大好，河北、河南悄悄地干。中国医院院长要自强不息，奋斗不已，总有一天会打出自己的天下来。 三豪华奢侈的卫生服务费用 卫生总费用既包括居民生活必需的卫生服务费用，也包括居民非必需的豪华奢侈的卫生服务费用。政府对必需的卫生服务费用承担兜底责任，政府对豪华奢侈的卫生服务费用不承担经济责任。
豪华奢侈的卫生服务费用采取什么形式？第一，叫做福利性保险性的卫生服务。过去收入低，穷人不参加保险，政府办不起医疗救助。随着经济条件的改善，家庭和政府有钱了，参加保险了，办医疗救助了，于是有相当大的一部分居民看病可以不用支付医疗费，医疗费用由第三方支付。就是说，医师和病人都不用付，由保险公司和政府付。这样一来，医师和病人一条心，敞开口花钱，发生大量医师诱导的病人认可的非必需的医疗服务费用。第二，叫做辩护性医疗服务费用。什么叫做辩护性医疗技术？什么叫做辩护性医疗服务费用？大家知道，随着现代技术进步，医疗技术突飞猛进，医疗风险也突飞猛进。医师对自己采取的诊断和治疗措施的风险不可不防。否则一旦发生医疗纠纷，病人告到法院，医师必须举证替自己辩护。即使不发生医疗纠纷，医院医师看病，没有看好，诊断错误，治疗错误，说明你没有水平。以后不上你这里看病了。所以，医院和医师都有那么一种职业习惯，就是往各种可能的危险思考，你是否有什么大病重病没有发现，病人感冒发烧，他会怀疑是否有重病，要给你好好检查。 所以，卫生经济学认为，不必需医疗费用急遽增加的根本原因是医师和病人的行为导向有问题。解决医师和病人的行为导向、医院院长的行为导向和卫生局长的行为导向问题，是控制不必需的医疗费用增长的唯一的根本对策。要使卫生局成为医疗费用控制型卫生局、医院成为费用控制型医院、医师成为费用控制型医师、病人也成为费用控制型病人，需要运用行政措施和经济杠杆改变他们的行为和动机。 四共付制和预付制 现在采取的最有效的费用控制措施是病人承担部分医疗费用的共付制。美国在开始推行共付制的时候，议会不同意，认为病人共付影响服务的利用，进而影响病人健康。美国兰德公司请来哈佛大学教授、卫生经济学权威纽豪斯主持“医疗保险”实验性研究项目，经过7年现场实验，纽豪斯得出结论，认为病人共付对服务利用有影响，对病人健康没有显著影响，对于控制医疗费用有积极影响。于是，美国各地的医疗保险普遍采取了共付制。现在我国的医疗保险也采用共付制。 世界各国采取不同的方法试图改变医师的行为，使其有利于控制医疗费用。美国采取健康维持组织（Health Maintenance Organization）的方法，由保险机构和卫生服务提供者医师和医院签订承包合同，按照参加保险的人员数向医师和医院支付服务费用，通常称为按照人头数预付医疗费，按照承包人数实行总量控制。这个方法道理不错，但是病人没有选择自由。医师和医院一旦承包，就可能发生垄断行为，应该提供的服务也可以不提供，以便节省医疗费用。我国的企业劳保医疗也是如此。企业按照职工工资的5.5%给企业医务所或医院提取劳保医疗费用，节余留用超支不补。控制费用的目的达到了，但是职工受到不公平的待遇，应该用的药不给用，应该转诊的不转诊。财政厅也要求省立医院承包公费医疗经费，财政厅按照公费医疗享受人数，按照计划定额给省立医院拨付公费医疗经费，节余留用超支不补。医疗费用控制了，但病人有意见，省医院得罪人，所以从卫生部计财司到地方卫生局都不赞成地方公立医院承包公费医疗经费。美国的健康维持组织也是如此。后来美国对健康维持组织进行改革，病人有选择医师和医院的自由。健康维持组织改名为可选择的卫生服务提供者组织（Preferred Provider Organization）。保险机构列出许多定点医院和定点医师，病人可以自由选择。我国现在也是如此，病人可以选择医院和医师。但是也有重大差别。美国是病人选通科医师；通科医师选医院。我们是病人想怎么选就怎么选，没有双向转诊制度。在美国，只要不是急诊，病人就必须由他的通科医师给他选医院和专科医师。这样就克服了病人的盲目性，有病乱投医。这叫做双向转诊的总额预付制。 我国社会医疗保险局不采取双向转诊的总额预付制，医疗保险局瞧不起通科医师和社区卫生服务，他们选大医院做定点医疗机构。病人头痛感冒也去医科大学附属医院，在北京也可以去协和医院，造成大医院门庭若市，社区医院门可罗雀。医疗费用哪能不贵？大医院的医师说，你这个病人我不认识，你过去得过什么病我不知道，社区医院费用低你不去，上我这个大医院来看病不怕贵，你一定病得不轻，要好好检查。你贫血应该做血常规，你呕吐要做胃镜、肠镜，是不是再做个CT？从大医院的医师的角度认识，这样检查没有错，不检查万一有问题，你这个大医院都不检查，都检查不出来，什么水平！有了这样的行为动机，医疗费用怎么不高？我国仍然采取服务项目付费制，也称后付制，确切说是现付制（Fee for Services）。因为病人有充分的选择自由，他可以到处乱跑，根本不可能实行总额预付制。 美国控制医院费用的方法叫做按照疾病分类付费制。美国的医师不是医院的职工，他们和医院的关系好像剧院和演员剧团的关系，是合同关系。病人有病首先找通科医师，通科医师认为应该入院治疗，他替病人选择专科医师，专科医师认为应该住院，他选择医院，如果医院同意入院，这个病人才能去住院。住院前，保险公司的医疗组人员和专科医师、通科医师以及医院的护士长商量住院治疗计划。然后病人才能入院。我们的医院和医师是一家人，专科医师说了算，根本不用与保险公司医疗组和通科医师商量。专科医师权力这么大，医疗费用哪能不贵？进一步，美国住院不实行服务项目付费制，实行按照疾病分类付费制，叫做病种预付制。总额是一定的，做阑尾手术1000元，不论你住几天院、用多少药、做什么检查，都是1000元。另外，专科医师和通科医师都希望病人按时出院，希望病人快出院，医师可以到他们家里去随访，请病人去他们的诊所治疗，所收的费用归医师。医疗费用自然得到控制。 加拿大的办法十分简单有效。加拿大医疗保险归卫生部所属保险局控制。他们每年同医院和医师协会签订合同，总量控制。实行总额预算制。比如，去年医师协会会员一共花了100亿元，今年按照国民生产总值的增长、职工平均工资的增长以及物价的变动，确定一个增长率，比如5％，那么今年付给医师协会的医疗费用总预算就是105亿元。如果实际支出不到105亿元，那么节余在你们会员当中按照比例分配。如果超支了，超支部分从明年的预算额度内支付。医院也是如此，去年的决算是多少，今年乘一个系数，比如10％，医院的预算就出来了，也是节余留用，超支不补。加拿大卫生费用占GDP的比重只有7％左右，他们认为自己控制得好，引以为荣。美国不服气，他们说，加拿大的百姓排队做手术，排队住院。病人在国内得不到及时治疗，不得不到美国来治疗。 英国过去和加拿大采取相似的控制费用方法,就是总额预算制。现在英国采取了美国的方法，也是由可选择的卫生服务提供者组织（Preferred Provider Organization）管理全体国民的医疗费用。不过，英国不是保险公司办可选择的卫生服务提供者组织，而是由卫生局办可选择的卫生服务提供者组织。英国不实行医疗社会保险，从投保人那里收医疗保险费，他们把医疗费纳入税收项目。收到的医疗附加税归口卫生部支配。卫生部不办医院，他替全体居民从医院那里购买卫生服务，卫生部和医院之间是市场买卖关系。英国说这个市场和一般市场不同，它是内部市场。首先,他的规模是由政府决定的。政府收了多少医疗附加税，医疗服务市场就有多大的规模。其次，这些医院的财产是国有的，他们是公立医院，所以这个买卖发生在政府卫生局和公立医院之间。都是政府自己人。他们控制费用的办法是：第一，政府额定平均每年每一个居民的全科医师费用，居民自己选择全科医师，全科医师按照在他的诊所注册的居民人数,可以定额从卫生局领到自己的劳动报酬和定额门诊费用。全科医师还可以从卫生局按照注册人数领取一笔居民住院医疗费。全科医师可以用这笔费用给在他的诊所注册的居民到医院治病。超支可以向明年滚动，节余归居民今后使用，就是说，全科医师无权把这笔医疗经费的节余归己。病人有选择全科医师的自由，但是选择医院是全科医师的责任。全科医师对居民拥有的医疗费用的合理使用承担责任。在医院和专科医师的眼里，全科医师是卫生局和居民的医学顾问和医疗费用的守门人。医院虽然是公立的，但是政府不承担经营责任。政府和信托公司签订委托经营的合同。经过多年经营，信托公司也对医院投资，医院就成为公私合伙制医院，如果日子过得好，国有资本可以逐步退出。医院仍然是非营利制，但是信托公司是营利制。 五医疗费用控制方法对策研究 通过对各国医疗费用控制方法的研究，联系我国医疗服务领域实际，我们应该采取如下对策： （一）区别什么是必需品医疗服务费用，什么是非必需品医疗服务费用 国务院办公厅文件主张政府对基本医疗服务承担责任。什么是基本医疗服务？从理论上讲，必需品医疗服务才是基本医疗服务，非必需品的医疗服务，如病人享受优待的医疗消费、医师诱导的医疗消费、医师辩护性医疗消费等，不能列入基本医疗。解决办法就是： (1)设计标准病种有效出院医疗费最高限额，对非标准病种有效出院医疗费参照标准病种费用乘以加减系数确定。 (2)建立法定转诊制度，对不同等级医院设计转诊程序，没有下级医院转诊单的非急诊病人，上级医院不得收治，没有转诊证明的医药费单据，社会保险局不予报销。 (3)建立医疗费用守门人制度注册上岗，设计医疗费用守门人资格标准，进行守门人上岗前的培训。医院转诊单除了需要合格的医疗机构盖章外，必须有注册号码的守门人盖章。病人住院治疗服务的合理性和费用的合理性需要得到医疗费用守门人的确认。没有得到守门人确认的收费要求不合法，病人可以拒付。病人有权自由选择了解自己健康状况的守门人。 （二）从经济机制上转变医师的费用意识 医院的医师成立医师协会，成为医院内部的独立核算单位。医师协会和医院签订合同，实行聘任制年薪制，任期可长可短，薪金可高可低。可以双向选择。这不仅可以确保医师合理补偿，而且可以转变医师的费用意识，因为医师和医院的收入没有直接经济联系。 （三）卫生部门职能转变 卫生部门不再担任政府所属医院出资人职能，按照国资委的体制模式组建公立医院管理中心，管理中心行政上隶属卫生部门，经营管理上独立自主、自负盈亏。今后，卫生部门不再直接代表医院和医师利益；由医院协会和医师协会分别代表医院和医师利益。公立医院不再具有卫生部门保护伞；卫生部门在监管公立医院时不再担心自己“里外不是人”。卫生部门可以组建医疗机构监管大队上岗执法，铁面无私。由此，医疗费用过快增长、病人不堪重负、应该就医不就医、应该住院不住院的困境一定能够克服；医疗服务筹资公平性、利用公平性和分配公平性的政策目标一定能够实现。
