爱华网医疗费用飙升的另类视点
哈尔滨医科大学卫生经济学教授 杜乐勋
重要观点
卫生经济学认为，不必需医疗费用急遽增加的根本原因是医师和病人的行为导向有问题。解决医师和病人的行为导向，解决医院院长的行为导向、卫生局长的行为导向，是控制医疗费用不必需增长的惟一根本对策。要使卫生局成为医疗费用控制型卫生局，医院成为费用控制型医院，医师成为费用控制型医师，病人也是费用控制型病人，需要运用行政措施和经济杠杆改变他们的行为和动机。奢侈费用开始抬头
国际上通常通过卫生总费用测算结果从宏观上评价医疗费用增长趋势。主要评价指标是卫生总费用占国内生产总值的比重，特别是卫生总费用增长对于国内生产总值增长的弹性系数，简称卫生费用收入弹性系数。
据卫生部卫生经济研究所中国卫生费用核算小组测算，从1978年到2003年，我国卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04％，上升到1988年的3.27％， 10年增加了2.3个千分点；但是，从]988年到1998年，上升为4.7％，10年增加了14.3个千分点。特别是1998年到2003年5年，上升为5.62％，5年增加了9.2个千分点。
卫生总费用占国内生产总值的百分比有上升趋势是国际普遍规律，反映卫生总费用的增长快于国内生产总值的增长，用经济学术语说，叫做卫生费用的收入弹性大于1。美国著名卫生经济学家纽豪斯认为，收入弹性大于1的产品或劳务属于豪华奢侈品，不是生活必需品。具体分析卫生费用，其中有—部分是必需品，叫做必需的卫生服务费用，在国内称为基本的卫生服务费用；另外一部分叫做非必需的卫生服务费用。这些非必需的卫生服务费用，就是豪华奢侈的卫生服务费用。在国民收入水平低的时候，这个豪华奢侈的卫生服务费用水平比较低，那时候，人们舍不得花钱，到了国民收入提高的时候，人们开始舍得花钱了，收入越高越舍得花。所以，促使卫生费用收入的弹性大于1。
根据本人研究，在26年里，我国卫生费用收入弹性大于1.5的年份有6个；卫生费用收入弹性小于1的年份也是6个。卫生费用收入弹性大于1.5说明卫生费用的增长过快，超越经济的承受能力；卫生费用收入弹性小于 1，说明卫生费用增长过缓，不适应经济发展的需要。 1996年到2000年，我国卫生费用收入弹性连续4年大于 1.5，说明卫生费用增长过快，超越经济承受能力，群众反映看病贵。
豪华奢侈的卫生服务费用采取什么形式?第一，叫做福利性保险性的卫生服务。过去收入低，穷人不参加保险，政府办不起医疗救助。随着经济条件的改善，家庭和政府有钱了，参加保险了，办医疗救助了，于是有相当多的—部分居民看病可以不用支付医疗费，医疗费用由第三方支付。就是说，医师和病人都不用付，由保险公司和政府付。这样—来，医师和病人一条心敞开口花钱，发生大量医师诱导的病人认可的非必需的医疗服务费用。第二：叫做辩护性医疗服务费用。大家知道，随着现代技术进步，医疗技术突飞猛进，医疗风险也突飞猛进。医师对自己采取的诊断和治疗措施的风险不可不防。否则一旦发生医疗纠纷，病人告到法院，医师必须举证替自己辩护。即使不发生医疗纠纷，医院医师看病，没有看好，诊断错误，治疗错误，说明你没有水平，以后不上你这里看病了。所以，医院和医师都有那么一种职业习惯，就是往各种可能的危险思考，你是否有什么大病重病没有发现，病人感冒发烧，他会怀疑是否有重病，要给你好好检查。各国是如何控制医疗费用的
现在采取的最有效的费用控制措施是病人承担部分医疗费用的共付制。美国在开始推行共付制的时候，议会不同意，认为病人共付影响服务的利用，进而影响病人健康。美国兰德公司请来哈佛大学教授卫生经济学权威纽豪斯主持“医疗保险”实验性研究项目，经过7年现场实验，纽豪斯得出结论，认为病人共付对服务利用有影响，对病人健康没有显著影响，对于控制医疗费用有积极影响。于是，美国各地的医疗保险普遍采取了共付制。现在我国的医疗保险也采用共付制。
世界各国采取不同的方法试图改变医师的行为，使其有利于控制医疗费用。美国采取健康维持组织的方法，由保险机构和卫生服务提供者医师和医院签订承包合同，按照参加保险的人员数向医师和医院支付服务费用。通常称为按照人头数预付医疗费，按照承包人数实行总量控制。这个方法道理不错，但是病人没有选择自由。医师和医院一旦承包，就可能发生垄断行为，应该提供的服务他也可以不提供，以便节省医疗费用。
我国的企业劳保医疗也是如此。企业按照职工工资的5.5％给企业医务所或医院提取劳保医疗费用，节余留用超支不补。控制费用的目的是达到了，但是，职工受到不公平的待遇，应该用的药不给用，应该转诊不转诊。财政厅也要求省立医院承包公费医疗经费，财政厅按照公费医疗享受人数，按照计划定额给省立医院拨付公费医疗经费，节余留用超支不补。医疗费用是控制了，病人有意见，省医院得罪人，所以从卫生部计财司到地方卫生局部不赞成地方公立医院承包公费医疗经费。美国的健康维持组织也是如此。后来美国对健康维持组织进行改革，病人有选择医师和医院的自由。不叫健康维持组织，改名为可选择的卫生服务提供者组织。保险机构列出许多定点医院和定点医师，病人可以自由选择。我国现在也是如此，病人可以选择医院和医师。但是也有重大差别。美国是病人选通科医师，通科医师选医院。我们是病人想怎么选就怎么选，没有双向转诊制度。在美国，只要不是急诊，病人就必须由他的通科医师给他选医院和专科医师。这样就克服了病人的盲目性，避免了有病乱投医。这叫做双向转诊的总额预付制。
我国社会医疗保险局不采取双向转诊的总额预付制，我们的医疗保险局瞧不起通科医师和社区卫生服务，他们选大医院做定点医疗机构，病人头痛感冒也去医科大学附属医院，在北京也可以去协和医院。造成大医院门庭若市，社区医院门可罗雀。医疗费用哪能不贵?大医院的医师说，你这个病人我不认识，你过去得过什么病我不知道，社区医院费用低你不去，上我这个大医院来看病不怕贵，你一定病得不轻，要好好检查。你贫血应该做血常规，你呕吐要做胃镜、肠镜，是不是再做个 CT?从大医院的医师的观点来看，这样检查没有错，不检查万一有问题，你这个大医院都不检查，都检查不出来，什么水平?有了这样的行为动机，医疗费用怎能不高!我国仍然采取服务项目付费制，也称后付制，确切说是现付制。因为病人有充分的选择自由，他可以到处乱跑，根本不可能实行总额预付制。
美国控制医院费用的方法叫做按照疾病分类付费制。美同的医师不是医院的职工，他们和医院的关系好像剧院和演员剧团的关系——合同关系。病人看病首先找通科医师，通科医师认为应该入院治疗，他替病人选择专科医师，专科医师认为应该住院，他选择医院，如果医院同意入院，这个病人才能去住院。住院前，保险公司的医疗组人员和专科医师、通科医师以及医院的护士长商量住院治疗计划，然后病人才能入院。我们的医院和医师是一家人，专科医师说了算，根本不用跟保险公司医疗组和通科医师商量。专科医师权力这么大，医疗费用哪能不贵?进一步，美国住院不实行服务项目付费制，实行按照疾病分类付费制，叫做病种预付制。总额是一定的，做阑尾手术1000元，不论你住几天用多少药，做什么检查都是1000元。另外专科医师和通科医师都希望病人按时出院，希望病人快出院，医师可以到他们家庭去随访，请病人去他们的诊所治疗，所收的费用归医师。医疗费用自然得到控制。
加拿大的办法十分简单有效。加拿大医疗保险归卫生部所属保险局控制。他们每年同医院和医师协会签订合同，总量控制，实行总额预算制。比如，去年医师协会会员一共花了100亿元，今年按照国民生产总值的增长、职工平均工资的增长、物价的变动确定一个增长率，比如5％，那么今年付给你医师协会的医疗费用总预算就是105亿元。如果实际支出不到105亿元，那么节余在你们会员当中按照比例分配。如果超支了，超支部分从明年的预算额度内支付。医院也是如此，去年的决算是多少，今年乘一个系数，比如10％。医院的预算就算出来了，也是节余留用超支不补。加拿大卫生费用占GDP的比重只有7％左右，他们认为自己控制得好，引以为荣。美国不服气，他们说，加拿大的百姓排队做手术，排队住院。病人在国内得不到及时治疗，不得不到美国来治疗。
英国过去和加拿大采取相似的控制费用方法，就是总额预算制。现在英国采取了美国的方法，也是可选择的卫生服务提供者组织。不过英国不是保险公司办可选择的卫生服务提供者组织，而是由卫生局办可选择的卫生服务提供者组织，管理全体国民的医疗费用。英国不实行医疗社会保险，从投保人那里收医疗保险费，他们是把医疗费纳入税收项目。收到的医疗附加税归口卫生部支配。卫生部不办医院，他替全体居民从医院那里购买卫生服务，卫生部和医院之间是市场买卖关系。英国说这个市场和—般市场不同，它是内部市场。首先它的规模是由政府决定的，政府收了多少医疗附加税，医疗服务市场就有多大的规模。其次，这些医院的财产是国有的，它们是公立医院，所以，这个买卖发生在政府卫生局和公立医院之间，都是政府自己人。他们控制费用的办法是：第一，政府额定平均每年每一个居民的全科医师费用，居民自己选择全科医师，全科医师按照在他的诊所注册的居民人数可以按照定额从卫生局领到自己的劳动报酬和定额门诊费用。全科医师还可以从卫生局那里按照注册人数领取一笔居民住院医疗费。全科医师可以用这笔费用给在他的诊所注册的居民到医院治病。超支可以向明年滚动，节余归居民今后使用，就是说，全科医师无权把这笔医疗经费的节余归己。病人有选择全科医师的自由，但是，选择医院是全科医师的责任。全科医师对居民拥有的医疗费用的合理使用承担责任。在医院和专科医师的眼里，全科医师是卫生局和居民的医学顾问和医疗费用的守门人。医院虽然是公立的，但是，政府不承担经营责任。政府和信托公司签订委托经营的合同。经过多年经营，信托公司也对医院投资，医院就成为公私合伙制医院，如果日子过得好，国有资本可以逐步退出，医院仍然是非营利制，但是，信托公司是营利制。我们应该采取哪些控制对策
通过对各国医疗费用控制方法的研究，联系我国医疗服务领域的实际，我们应该采取的对策如下：
第一，区别什么是必需的医疗服务费用，什么是非必需的医疗服务费用
国务院办公厅文件主张政府对基本医疗服务承担责任。什么是基本医疗服务?从理论上讲，必需的医疗服务才是基本医疗服务，非必需的医疗服务，病人享受优待的医疗消费、医师诱导的医疗消费、医师辩护性医疗消费不能列入基本医疗。解决办法就是：1、设计标准病种有效出院医疗费最高限额，对非标准病种有效出院医疗费参照标准病种费用×加减系数确定。2、建立法定转诊制度，对不同等级医院设计转诊程序，没有下级医院转诊单的非急诊病人，上级医院不得收治，没有转诊证明的医药费单据，社会保险局不予报销。3、建立医疗费用守门人制度注册上岗，设计医疗费用守门人资格标准，进行守门人上岗前的培训。医院转诊单除了需要合格的医疗机构盖章外，必须有注册号码的守门人盖章。病人住院治疗服务的合理性和费用的合理性需要得到医疗费用守门人的确认。没有得到守门人确认的收费要求不合法，病人可以拒付。病人有权自由选择了解自己健康状况的守门人。
第二，从经济机制上转变医师的费用意识
医院的医师成立医师协会，成为医院内部的独立核算单位。医师协会和医院签订合同，实行聘任制年薪制，任期可长可短，薪金可高可低，可以双向选择。不仅可以确保医师合理补偿，而且可以转变医师的费用意识，因为医师和医院的收入没有直接经济联系。
第三，卫生部门职能转变，不再担任政府所属医院出资人职能
按照国资委的体制模式组建公立医院管理中心，管理中心行政上隶属卫生部门，经营管理上独立自主，自负盈亏。今后，卫生部门不再直接代表医院和医师利益，由医院协会和医师协会分别代表医院和医师利益。公立医院不再具有卫生部门保护伞，卫生部门在监管公立医院时不再担心自己“里外不是人”。卫生部门可以组建医疗机构监管大队上岗执法，铁面无私。医疗费用过快增长，病人不堪重负，应该就医不去就医，应该住院不住院的困境一定能够克服，医疗服务筹资公平性、利用公平性和分配公平性的政策目标一定能够实现。
杜乐勋，哈尔滨医付大学卫生管理学院卫生经济学教授，国家软科学项目《国有医院产权制度改革》课题负责人。主持《中国卫生总费用研完》课题获卫生部科技进步三等奖。
《中国卫生产业》2005年7期28～31
