爱华网公共财政职能转变对卫生发展的机遇和挑战
哈尔滨医科大学 杜乐勋
市场机制和市场失灵
现代市场经济学有两个重要部分。一个叫做微观经济学，专门研究市场机制这个看不见的手。传统的市场经济学认为，市场经济有了这只看不见的手，经济就可以兴旺发达，不断增长。没有衰退，没有失业，没有通货膨胀，市场经济尽善尽美。20世纪30年代的经济危机教训了市场经济学家。英国的剑桥大学出了一位大经济学家，叫做凯恩斯。写了一本书《就业利息和货币通论》，创建了市场经济学的另外一个重要部分，叫做宏观经济学。宏观经济学专门研究市场失灵并且研究处理市场失灵的对策。发现在现代市场经济下，只有看不见的手不行；还要有另外一只看得见的手。这只看得见的手就是政府处理市场失灵的宏观调控政策。
宏观经济学处理市场失灵的对策有两个。一个是积极的财政政策；另一个是货币政策。今天讨论公共财政职能。
宏观经济学和财政职能转变
宏观经济学从理论到实际批判了市场机制万能论。并且发现市场失灵，要求对政府职能作重要转变。为了克服市场失灵带来的危害，政府有责任发挥宏观调控作用。凡是市场机制有效的领域，政府财政必须退出，凡是市场机制失灵的地方，政府必须发挥作用。具体说，我国政府财政原有职能必须转变为以下三大职能。
资源宏观合理配置职能
在市场经济中，市场机制对公共产品和公共服务的生产和交换不能发挥资源合理配置的作用；市场机制对有外部作用的公益性产品和服务同样不能发挥资源合理配置的作用。这些大家都认为必需，同时谁都不愿意个人支付的公共产品和劳务；有外部性的公益性产品和劳务，会因为市场机制失灵而发生资源投入严重缺乏的社会问题。政府财政的第一个职能，就是确保满足全社会公共需要的资金，从而使资源在宏观上配置合理。鉴于市场经济社会正常运行须以私人产品（劳务）与公共产品（劳务）形成合理比例为条件，而市场经济又不能自动地满足这一条件，市场经济社会就要借助公共部门……政府及其行政管理部门……提供必要的公共产品（劳务）以满足社会需要。这就形成了政府财政的资源再配置职能。公共卫生支出是政府公共支出的重要项目之一，包括政府卫生行政支出；卫生监督执法支出；疾病预防和控制支出；健康促进和健康教育支出；血液和急救系统支出；药品检验支出；妇幼保健支出；计划生育支出；卫生人力开发和继续教育支出等等。为了有效的适应政府职能转变增加公共卫生投入的要求，政府财政要改变按照机构人员拨款的传统方法；克服有钱盖房子，有钱发工资，没有钱开展公共卫生活动的现象。公共卫生拨款必须以公共卫生项目规划活动为前提；没有完成公共卫生项目规划任务的单位，不得支付公共卫生经费，不得从财政拨款化钱盖房子，买车子，给职工发票子。政府公共卫生支出拨付给实际参加公共卫生规划项目活动的机构和人员。据测算，我国各地开展的公共卫生规划活动，有40－50％是由医疗机构完成的。由于医院扩大预防，实际参加公共卫生规划项目活动，同样可以得到公共卫生经费。
收入再分配职能
市场经济制度给自由竞争留有广阔空间，而自由竞争发挥着鼓励冒险和宽容失败的作用。由于个人能力机会和勇气的差别使自由竞争下市场机制作用客观地滋生着社会收入分配不公平现象，导致社会成员之间出现贫富不均、贫富悬殊问题。这是市场失灵的另一种表现，即不能实现人类社会理应追求的社会收入与财产分配公平化目标。为了防止社会矛盾激化和稳定经济发展，要求政府财政发挥收入再分配职能，对市场机制运行自发形成的收入分配作一定的调整，以减轻社会成员间收入分配不公的程度。这就形成了政府财政的收入再分配职能。在卫生领域，由于个人的疾病和健康受许多偶然因素的影响，使社会上有一部分人因贫致病，因病致贫，贫病交加，恶性循环。激化了社会分配不公的现象。政府以财政资金为后盾，采取强制性社会医疗保险的方法，解决健康和疾病的社会分配不公现象。城市社会医疗保险项目已经有了政府规划，并已经开始逐步推行；进展情况不是十分理想。政府还没有规划乡村的社会强制医疗保险，需要大家群策群力推动政府尽快提出规划方案。
政府财政可以利用财政转移支付办法支援西部地区卫生发展；支持各地政府推行《一揽子基本卫生服务项目》包括计划免疫、住院科学接生、儿童消化系统和呼吸系统急诊、涂阳肺结核病人在医师监督下不住院化疗等等；卫生事业费设置医疗救助科目，帮助医院解决贫困病人医疗欠费问题。
去年，世界卫生组织设计了一套衡量健康绩效的指标体系。其中有一个指标叫做《卫生筹资公平性》。世界卫生组织认为，衡量卫生筹资的公平性不能根据家庭实际使用的卫生服务费用；他们认为，每个家庭实际使用的卫生服务费用出现差异是正常的，不是收入分配不公。而每个家庭对卫生工作所贡献的资金出现差异是不正常的，属于收入分配不公。衡量卫生筹资公平性的指标叫做《家庭卫生筹资贡献率》。它等于家庭对卫生工作所贡献的资金除以家庭可支配的有效纯收入。世界卫生组织没有在中国作实际调查，但是，他们的专家根据我国社会医疗保险的覆盖率低下；医疗技术进步比较快，以及是一个正在转型的国家等因素，估计了我国家庭卫生筹资贡献率的差异，认为我国家庭间卫生筹资贡献率差异很大，卫生筹资的公平性比较差，在191个成员国中间，排位是188名。世界卫生组织的估计有待通过实际调查加以检验，但是，我国家庭筹资公平性比较差确是客观存在。反映了我国进一步加快城乡社会医疗保险制度建设的必要性。
社会稳定职能
市场经济条件不能保证宏观经济各总量水平处于大体均衡状态，即总需求未必一定与总供给相吻合。于是，在经济发展过程中就会出现“过热”或“过冷”的循环运动，被称为商业循环。市场机制失灵引发的商业循环运动破坏了经济正常运行的基本条件，中断了经济增长过程。过度需求造成通货膨胀，扭曲价格体系使其不能正确引导资源流向，增加了人们投资的风险；而需求不足造成产品积压、劳动失业，导致现有生产能力闲置和大量劳动资源浪费。为了解决宏观经济不稳定问题，需要政府发挥作用，政府可以根据国民经济变化趋势，逆向变化其财政政策（经费支出政策和税收政策），就能够改变国民经济运行方向，减轻商业周期的波动，使国民经济沿着理想路径发展，最后实现低通胀的充分就业状态。例如，在经济衰退情况下政府增加公共采购、加大转移支付，或者（同时）降低税率，就能够带动、刺激经济社会总需求的提高，抑制经济衰退趋势；而在经济过热情况下政府削减公共采购、转移支付、或者（同时）提高税率，就能够减少总需求，抑制经济社会总需求的过快增长，防止通货膨胀的发生。这就形成了政府财政的稳定经济职能。
卫生事业在稳定社会经济发展方面有比较积极的作用，值得政府决策和咨询机构专家注意。
首先考察卫生服务费用增加值对国内生产总值增加值的贡献率
我们这里整理了一张表，可以反映卫生服务费用的增加值对国内生产总值增加值的贡献率。 卫生服务总产值的增加值对国内生产总值增加值的贡献 计量单位:亿元
卫生总费用就是卫生服务总产值。
卫生服务费用的增加值对国内生产总值增加值的贡献率等于卫生服务费用的增加值除以国内生产总值的增加值乘100％。从上表数据可见，1990－1994年间，我国国内生产总值的增长很快，卫生服务总费用的增加值占国内生产总值增加值的比重很低，呈现逐年下降趋势；但是，从1995年以后我国国内生产总值的增加呈现衰退迹象，卫生服务总费用显示反商业周期倾向，增长速度加快，从而使卫生总费用增加值对国内生产总值增加值的贡献率明显提高，从1994年的3.28%增加为1998年的8.08%。所以，卫生服务总费用的增加和积极的扩张性财政政策一样，发挥了带动、刺激经济社会总需求的提高，抑制经济衰退趋势的作用。
再看卫生费用投入的乘数效益
我们不仅应该注意卫生服务对国内生产总值的直接作用，更应该注意卫生服务投入间接扩大的乘数效益。
宏观经济学认为，投资增加可以使国内生产总值（即收入）成倍增加，因为有了投资，就需要增加生产资料的生产和增加劳动力，于是就可以增加就业，企业和工人就可以增加收入。企业和工人再把这个新增加的收入用于生产消费和生活消费，又可以转化为另外一些企业和工人的收入。如此循环往复，投资的增加可以导致收入成倍增加，导致消费需求的成倍增加。所以，当出现经济衰退迹象时，政府甚至应该举债扩大投资。这就是市场经济条件下政府财政对经济发展的积极作用。
宏观经济学把消费增加值占收入增加值的比重（△c/△y）,称为边际消费倾向。研究投资乘数可以发现，人们的边际消费倾向越高，投资乘数越大。要提高经济增长率，必须提高边际消费倾向。边际消费倾向受什么影响呢？宏观经济学的解释是从消费心理出发的，消费心理是主观的，但主观是客观的反映。
卫生服务费用投入的乘数效益比较突出。
我们使用计量经济学评价投资乘数的数学模型，分布滞后模型分析我国财政预算投入的投资乘数影响。发现的情况报告如下：
政府预算支出对国内生产总值的影响系数是3.61。意思是说，财政支出增加1％，可以使国内生产总值增加2.61%。1997年财政支出比1996年财政支出增加了15.9%,国内生产总值增加多少？事实说明1997年财政投入的增加快于国民经济的增长，也说明1997年财政投入乘数失灵。为了促进国民经济发展，政府实行积极财政政策，扩大内需，近来经济学界反映政府投资乘数效益不佳，对原因的分析各叙己见议论纷纷。我们利用计量经济学分布滞后模型，研究各项政府投入对国内生产总值的影响，发现政府各项财政支出对国内生产总值的影响系数大小不一，列举如下：
政府卫生事业费投入对国内生产总值的影响系数是3.5；政府支农拨款投入对国内生产总值的影响系数是2.5；政府救济款投入对国内生产总值的影响系数是3.17；政府教育事业费投入对国内生产总值的影响系数是2.26；政府工交商管理费投入对国内生产总值的影响系数是4.52；政府行政事业费投入对国内生产总值的影响系数是2.05； 但是，政府基本建设投入对国内生产总值的影响系数是－1.31。
为什么每年基本建设有数以千亿计的政府投入对中近期国内生产总值的增长，只有负面影响。而政府卫生投入、政府支农投入、特别是保障市场稳定发展的工交商管理费投入，保障社会稳定的救济款和教育事业费都有积极的正面效益。有待高明的经济学家新秀加以解释。
卫生总费用投入对国内生产总值的影响系数是1.88.是否可以说卫生总费用增加1％，（1997年卫生总费用的1％是33亿），可以影响国内生产总值增加1.88%？我们的解释：由于一些对国内生产总值增加有负面影响的政府投入，使卫生总费用、卫生事业费投入等对国内生产总值增加的正面影响发挥不出来，促使总体上财政投入乘数失灵。
对贡献率和投资乘数研究提出一个问题，政府在经济不景气的时候应该向什么领域投入才能有利于逆转商业周期，扩大投资乘数使财政支出对国民经济发挥积极的强心作用？卫生事业费投资影响系数这么高，为什么不增加对卫生事业费的投入？基本建设投资的影响系数这么低，甚至是负值，为什么偏偏不断扩大投入？在我国，基本建设投入从立项到投入运营发挥乘数效益，没有3年不行；搞不好5年8年也是它。基本建设的用工大多是乡村流动人口，他们的边际收入消费倾向偏低。而病人和学生的边际收入消费倾向最高。政府积极财政投入是为了扭转市场需求疲软的应急措施，好比救火救命；好比是给病人打强心针，好比是心脏起搏器。如果要等3－5年，怎么救火？怎么救命？。我们认为，如果1000亿的扩张性财政政策支出有三分之一投入教育卫生，投资乘数肯定不能失灵。
美国政府在确定政府支出投入方向和重点时，衡量和评价了各项政府支出对国内生产总值增长的贡献率和投资乘数。贡献率大，投资乘数大的支出项目，可以得到优先拨款。所以美国老人公办医疗照护和公办穷人医疗救护的政府支出受到政府财政优先照顾，因为这两项政府支出的投资乘数效应大。美国政府在基本建设上支出不多，同样是因为基本建设的投资乘数效应小。
防止政府投入的挤出效应
不要以为政府支出都会增加市场需求，有时候，政府投入会对民间资本和外来资本发挥挤出效应。就是说，政府增加投入把上述资本挤出市场。比如修超级公路，修水库，南水北调，民间和外来资本跃跃欲试，希望能够发挥作用。可是，政府实行积极财政政策，借了公债进行基本建设投资，结果是“肥水不流外人田”，民间和外来资本无法跟政府竞争，只好蔫退。政府公债是向民间融资，政府增加1000亿投资，等于民间减少1000亿投资和消费，社会总需求并没有增加。这叫做“与民争利”。扩大内需的有效方法是民间和外来资本愿意投资的领域，政府应该逐步退出；民间和外来资本不愿意投资的领域，政府应该进入。不然的话，那些无利可图的公共事业会因为政府投入不足而发展不起来；那些有利可图的领域，也因为政府投入的挤出效应而发展不起来。卫生领域同样有这个问题存在，政府很愿意进入有利可图的医疗部门；不愿意进入无利可图的公共卫生领域，不但公共卫生事业不能满足市场需要；医院的发展也因为政府实力差又想依靠政府权威占居垄断地位，妨碍民营资本进入，使医疗市场不能适应广大人民群众的需要。
总之，卫生部门如何利用政府财政职能的转变所带来的机会，如何适应政府财政职能转变对卫生机构提出的新要求来争取较大的政府投入，这是卫生规划财务人员面临的新课题。
（杜乐勋）
