爱华网202漫谈卫生发展理论与卫生发展战略[1]
哈尔滨医科大学 杜乐勋
一、提倡卫生发展理论研究
卫生发展理论研究，是一个需要大力提倡的研究方向。
大家知道，世界卫生组织为了在全球范围内组织与协调卫生发展，归纳总结了一套系统的健康发展理论。即“人人健康全球目标”、“初级卫生保健全球策略”以及“ 卫生发展管理程序”。自从1981年世界卫生组织与我国政府在我国先后多次举办卫生发展管理程序讲习班以来，世界卫生组织倡导的卫生发展理论在我国卫生系统各地传播，深受卫生系统各界人士的重视。
但是，卫生发展理论的传播并不一帆风顺，主要有两个困难。第一是，语言障碍。世界卫生组织的出版物，中文译文的一些名词与中国同类词汇的解释出入较大。因此，妨碍读者全面正确地理解世界卫生组织的卫生发展理论。第二，理论与实际结合问题。世界卫生组织的卫生发展理论需要结合中国国情加以改造，方能适用于我国实际。所以，早在1982年，国内学术界就有人提出编写一本“讲中国话”的“卫生发展理论”，进而形成“中国化”的卫生发展理论的研究课题。
我们认为，为了使卫生发展理论真正成为指导我国卫生政策与管理的思想武器，仅仅“讲中国话”和把世界卫生组织的理论“中国化”是不够的，应该运用马克思主义和毛泽乐思想，分析、鉴别、选择、改造世界卫生组织的卫生发展理论，归纳与总结我国30多年卫生工作正反两方面的成功经验和教训，形成我国社会主义的卫生发展理论。 这是一项重大的软科学研究课题，是一项十分重要的理论建设任务。它的实现，决不是少数人关起门来可以办到的，需要有一支相当规模的理论队伍。
卫生发展理论研究，也是卫生工作体制改革的客观需要。为了实现卫生工作的体制改革，我们需要动员卫生系统的社会科学工作者对体制改革中出现的各种思想认识和实践问题，展开深入的理论研究与探讨，从各种不同的角度，包括哲学、政治学、经济学、法学、社会学、管理学、伦理学、心理学以及行为科学等各种不同的角度，研究卫生体制改革与规划方案的重要性、可行性和合理性。
近几年来，我国卫生系统的社会科学研究有了十分突出的进展，在卫生经济学、医学哲学、卫生管理学、医学社会学、卫生法学、医学伦理学等许多领域，都有很大的进展，已经初步形成一支学术理论队伍，组织我国社会主义卫生发展理论研究的联合攻关。
首先，要明确研究的课题和主攻方向。初步考虑是否可以重点研究下列课题：我国卫生工作的历史经验：健康观的发展与演变；卫生观的发展与演变；疾病模式的发展与演变；卫生政策与发展战略；区域性卫生发展规划与规划评价；卫生规划的筹资与预算；卫生规划综合信息系统；卫生服务发展研究；卫生资源发展研究；卫生人力发展研究；卫生费用与筹资的发展研究；卫生发展理论研究队伍的建设等。
其次，要动员与组织一批学术力量参加研究。我国卫生系统有一大批在职和离退休的卫生管理干部，其中不乏有科学研究能力又有丰富实践经验的学者专家；我国卫生系统大专院校有一支数量可观的社会科学研究与教学队伍，像卫生管理干部培训中心、社会科学部、医学史学教研室、医学教育研究室等，都是可以动员的力量。此外，还可以从综合性大学和社会科学研究机构的人文科学队伍中间，去发现卫生发展理论研究的适宜人才。
第三，要有统一规划和组织领导，制定卫生系统社会科学研究的统一规划，促进卫生系统社会科学研究的大联合。
相信在卫生系统社会科学研究工作者的共同努力下，卫生发展理论的兴旺发达是一定能够实现的。
二、发展与卫生发展
什么是发展？按照系统分析的观点，发展就是运用现有资源，实现逐步改进的过程，其目的是使系统更好地运转，更好地实现系统的目标。总之，发展是一种进步、一种改进。
因此，如果产量增加了，环境污染了，人民的生活质量降低了，那就只有生产的增长，却谈不上经济与社会发展；如果旅客增加了，旅游业的收入增加了，但是产生了许多乌七八糟的现象，那就只能说是旅游业产量和收入增加了，不能说旅游业发展了。如果医院经济收益增加了，收治的病人也增加了，但是居民健康状况没有改善，甚至恶化，说明卫生工作社会效益不好，谈不上卫生发展。
所以，增长不等于发展，只有在人民生活质量提高下的增长，才是发展；以人民生活质量下降为条件、为代价的增长，不是发展，而是停滞与倒退。
世界卫生组织《初级卫生保健》一书写道：“发展意味着不断改善社会的生活条件和生活质量，并为它的成员所享用”；又说：“发展的目的是要使人民过经济上富裕、社会上满意的生活”。
那么，什么是卫生发展呢？
世界卫生组织《2000年人人健康全球战略》一书上写道：“依照联合国大会对健康是发展的组成部分的确认，来源于良好健康状况的人的能力必须用于持久的经济和社会发展，而经济和社会发展又必须为提高人民的健康水平服务，”
这段话概括了健康发展与经济社会发展之间的关系。简单地说，一方面，健康是经济与社会发展的有机组成部分，是经济与社会发展的投资；另一方面，经济与社会发展的目标是提高人民的生活质量，包括人民的健康质量。所以，经济与社会发展要为人民健康服务。从这个意义讲，经济与社会发展也是对人民健康的投资。
所以，卫生发展是指人民健康水平的提高，不是指卫生资源的发展与增长。比如说，医师数量增加了，质量提高了，医院病床数量增加了，服务质量提高了，这只表明卫生资源发展了，如果人民健康没有相应的发展与改变，那就不能说是卫生发展。
进一步说，卫生发展也不仅仅指人民长寿与不生病，死亡率低，平均寿命长，而要求相应地有健康的生活质量，能够在经济上与社会上从事有成效的活动。如果用人年数量来计算健康的话，卫生发展不是一般的增加人年数，人年数量的一般增加是“卫生增长”不够卫生发展，只有增加了“健康人年”，才是卫生发展，“健康人年”就是指在生活质量上符合“人人健康”要求的人年。
三、人人健康新战略
战略（stratage），有时候解释为策略，是指实现政策目标而采取的主要行动路线（action －line）。
世界卫生组织提出的卫生政策目标是“2000年人人健康”。相应地提出实现上述政策目标的主要行动路线或战略措施：“初级卫生保健”。所以，全球性的卫生发展战略就是：为了实现2000年人人健康而大力发展初级卫生保健。现在，世界上大多数国家的政府都表示对上述发展战略承担义务，我国政府也表示承担这一义务。
什么是人人健康呢？有人主张将它解释为“人人享有卫生保健”，我觉得这样解释实际上是降低了“人人健康”：口号的水平和要求。“人人健康”这个奋斗目标是卫生发展目标，而人人享有卫生保健的奋斗目标是卫生资源发展的目标，“人人健康”一词的原文“Health for all ”，它的意思应该是：“为了一切人的健康”，它反映卫生工作的最高目的社会效益，反映“健康是基本权利”的这一基本思想和宗旨。为了防止误解，世界卫生组织的文件对“人人健康”是有解释的。“人人健康”不是说到了2000年人人都不生病，而是说，“到2000年，使世界所有的人民都达到能在社会上和经济上过有成效的生活的那种健康水平”。“健康是基本权利”，“达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会性目标。”
应该指出，正确理解“人人健康”概念十分重要。因为，它标志着在全世界范围内，卫生工作战略目标的重大变化，从防病、治病目标，向增进健康，提高人的健康素质转移。
如果说，卫生工作的目标继续停留在“防病治病”、“便民利民”的水平，那么，我们的服务对象，就只能是社会上患病就医的少数人，预防工作也只能是目标人口，时间也十分短暂。因此，根本谈不上是为全体人民的健康服务，而只能说是为全体病人服务，为潜在的病人服务。“为了所有人的健康”这一口号的真实意图，就是要改变卫生工作只面向接受卫生服务的少数病人的现状，而将工作的重点转移到保护95%的健康人，这就是初级卫生保健的内容和范围。
为什么把一个十分鲜明的战略口号：“为了所有人的健康”、“一切为了人民健康”、“人人健康”改译为“人人享有卫生保健”呢？这是因为在健康观上尚存在事实上的分歧意见。如果不能摆脱分子生物学的健康观，接受整体性人文主义健康观，那就很难接受“人人健康”战略的科学提法和奋斗目标。
大家知道，分析性的生物统计学的健康观把健康理解为人体在结构与功能上处于完好状态。世界卫生组织认为，健康是人类在生理、心理上以及社会上处于完好状态，从而把健康看成是人类生命活动的质量指标之一。世界卫生组织健康观的发展是针对世界各国发展思想的新进展而提出来的。当增长经济学思想是占优势的发展思想时，世界卫生组织提出健康是对发展的投资的概念，当发展经济学思想成为占优势的发展思想，用生活质量的提高作为衡量社会发展的尺度，并且认为效率与公平是实现社会发展目标的主要手段时，世界卫生组织相应地提出了健康是生命活动最重要的质量指标，并且提出人人健康是普遍人权，人人健康战略的基础是社会公平。由此可见，健康观是一个历史的、社会的规定性。健康观的发展是人类社会意识形态的发展，它反映健康在发展总战略中的地位与作用的发展和变化。
卫生发展战略不是卫生资源发展战略，也不是卫生服务发展战略，而是人民健康发展战略。因此，为了实现人民健康的发展战略，只注意增加医师、病床和机构是不够的，只注意增加门诊人次、住院床日是不够的，还需要统筹一切与人民健康有关的经济与社会活动，要注意健康教育与自我保健。这就是说，初级卫生保健，第一线的卫生保健是最重要、最根本、最基础的卫生保健。这类卫生保健不仅发生在卫生机构、不仅发生在妇幼保健站，它还发生在田野上、工厂里、办公室里、教室里、大街上，在一切公共场所，一切有人类生活、工作、学习、娱乐和运动的地方，初级卫生保健不仅包括防病、治病的卫生服务，而且包括一切与健康有关的经济与社会活动，例如社会公平、农业与营养、文化教育体育，工业与运输等等一切社会经济活动中，都有增进与威胁人民健康的因素。因而，都需要进行健康照顾活动。通过实行各种具有社会公平特征的宏观经济政策和宏观社会政策，使上述活动中有益于健康的成分得到发扬，有害于健康的成分得到控制，这些都是初级卫生保健十分重要的内容。为了实现上述目标，不仅要有政府的统一领导和组织，还要有经济与社会发展各部门的协调配合，以及广大人民群众、居民团体的积极参加。
大家知道，经济与社会发展各部门之间相互密切联系本来是社会化大生产过程必然要发生的过程，卫生工作也不例外。问题在于，一般情况下，部门之间的联系通常表现为投入与产出的关系，供给与需求的关系，商品与劳务的交换关系。这些关系历来就是这些部门计划与规划不可分割的内容。但是卫生工作，除医疗服务具备上述投入——产出关系，供给需求关系，商品与劳务交换关系的特征之外，在预防保健、健康教育、健康促进以及消除健康威胁因素的食品卫生、劳动卫生、环境卫生等方面的工作，部门间的联系变得十分复杂。在任何一个部门里，都有对卫生发展有影响的因素与成分。这些因素与成分对健康的影响比卫生部门从事卫生保健服务对健康的影响不知要重要多少倍，但是，这种联系在各部门的计划与决策上却很少得到反映。
因此，为了实现卫生发展的人人健康战略，卫生工作必须相应地实现一系列重大的转变：
第一，卫生工作社会效益评价指标的重大转变。过去，看一个地区的卫生工作，主要看医院工作数量与质量指标。比如说，病床周转率、出院病人平均住院日、治愈率、病死率；再看预防工作的数量与质量指标，比如说，疫苗的接种率、可预防疾病的发病率等等；妇幼保健工作，则看新法接生率，产前检查情况等等。随着卫生工作目标的新转变，看一个地区卫生工作的好坏，主要应该看人群的健康指标，看平均寿命、婴儿死亡率、疾病死因顺位以及一些主要疾病的发病率、患病率和死亡率、围产期死亡率、产妇死亡率，儿童生长发育、成人活动受限制、活动受影响的情况，劳动适龄人口休工天数、学龄儿童的休学天数、患病卧床天数等等。再进一步，反映人人健康目标的指标，应包括以下9大类：生存指标；生活方式指标；生活质量指标；社会经济指标；国家级（地区级）进展情况指标；卫生服务拥有量；卫生服务可及水平；卫生服务利用；卫生服务接受程度等。
第二，卫生资源投放方向的重大转变。过去，卫生资源的投放方向，主要是医院。衡量一个地区卫生资源发展水平的主要指标是医师人口比、病床人口比。现在，一些有远见的卫生发展研究人员，对此已经提出质疑：“医师是不是越多越好？专家是不是越多越好？病床是不是越多越好？CT是不是越多越好？像沙特阿拉伯那样的石油输出国有的是钱，医师不少，医院不少，病床不少，CT不少；但期望寿命低下，婴儿死亡率高。这说明卫生资源投放方向有缺陷，不准确，需要转变。我们现在也在一定程度上面临卫生资源投放方向的选择问题。但问题是向那个方面转变。有人说应从听诊器、血压计向CT转移，确切表述就是用医疗器械的现代化来取代医学科学的现代化。不要以为CT和碎石机才是医学科学现代化的标志，现代医学科学发展的最大成就是人人健康全球战略和初级卫生保健的发展道路。我国每千人口的医师数只有1.0，每千人口的病床数只有2张，人均卫生费用不足40元。但是，我国人民的期望寿命，我国城乡的婴儿死亡率、城乡疾病死因顺位都已经接近发达国家的水平。我们靠的优势是什么？优势是初级卫生保健。我们准备发扬自己的优势，还是抛弃自己的优势去追求某种劣势呢？究竟向什么方向转变更符合“人人健康”全球战略目标，更符合“初级卫生保健”战略措施呢？有些外国朋友担心我们要走西方国家卫生发展的老路。我们认为，这种担心是不无道理的，说明我国近10年的卫生发展确有值得反思的地方。
第三，卫生当局职责的重大转变。随着卫生工作战略目标的转移，卫生当局的职责也要相应地发生重大转变。如果说在过去，卫生当局的任务是组织和领导“卫生服务”；那么，在今后，卫生当局要负责协调社会与经济各部门一切与人民健康有关的活动。卫生部不能只是医院经营部、防疫站经营部，它应该是人民健康部，人民健康协调委员会，应该是公众健康安全保卫部。
第四，卫生工作重点和工作方法的转变。卫生工作战略目标的转移，要求卫生工作重点和工作方法相应地发生转变。过去强调预防为主是对的，但对预防为主的理解过于狭窄，好像预防为主就是卫生防疫为主。预防为主，应扩大为控制威胁健康的有害因素，早期发现、早期治疗以及恢复功能等三大方面。医院应该在贯彻预防为主的方针上，发挥重大作用。预防为主应该进一步升华为健康促进为主。现代社会发展，对健康构成严重威胁的因素日益为人们所认识。社会生态自然生态环境、人类生物学和行为因素，甚至某些对人类健康有害无益的卫生服务，均有可能对人类健康构成威胁。那种认为疾病的发生只有一个原因的观念已经陈旧了。面对错综复杂的致病因素与健康威胁，真是防不胜防。因此，必须用健康促进为主来取代预防为主。这就是说，要使广大群众人人都认识到，对健康的照顾，抵御健康威胁因素侵袭的最主要力量是有健康觉悟的人民群众自己。卫生工作的任务就是要帮助群众提高认识，增强抵御健康威胁能力，消除健康威胁因素；就是要把群众组织起来，自我照顾及互相照顾。
与此相适应，卫生工作的方法也要改进，要从被动地接纳病人，转变为主动地深入群众；真正实现面向基层，面向生产，面向群众；变根据机构和人员数编制计划，为根据社区需要编制计划。总之，变为少数病人服务，为面向群众，为广大健康人服务、为在生产、教育、科研第一线工作的健康人服务。
实现上述转变确实不是一件容易办到的事情。因为并不是所有的人都认识到实现这一转变的重要性。还因为实现这一转变会引起许多利害得失的冲突。没有强大的政治力量的支持与坚强领导，没有政府领导人的决心，就不可能有真正的战略转变。没有广大医务人员的真正觉醒，也不可能实现上述转变。
四、卫生发展的三阶段
为了进一步深入讨论上述卫生发展战略，应该介绍一下卫生发展三阶段的概念。
卫生发展研究人员认为，美国和北欧等发达国家，在过去两个世纪，其疾病谱和人民健康发展，经历了三个发展阶段，与此相适应，有不同的发展战略。
第一阶段，主要疾病是传染病，主要社会原因是贫穷、失业、营养不良和卫生条件差。随着经济发展水平的提高，食品供应、居住条件、文化教育、社会保障条件的改善，各种公共卫生设施的逐步增加，特别是安全用水、环境卫生改善以及实施免疫接种，使这类传染病逐步被控制。婴幼儿死亡率逐步下降，人口期望寿命增加，心脏病、癌肿和脑血管意外代替了呼吸系统感染和胃肠道感染，成为主要原因。
第二阶段，是慢性病占优势的阶段，特别是心血管疾病和脑血管疾病、癌肿、糠尿病、关节炎以及精神病。由于传染病的威胁下降，环境卫生措施、免疫措施的重要性似乎下降了，医院、诊所提供的卫生服务，成为预防和解决上述主要卫生问题的重要手段。昂贵和复杂的诊断治疗技术的发展，使医院工作显得格外重要。医师、社会和病人都将生的希望寄托在这些高精尖的技术与设施上面，希望它们能使人民的健康有突出的改善。可悲的是，这些指望大多没有变成现实。在发达国家里，人均卫生费用已高达1000美元，甚至2000美元，大量地用于这些先进技术，却没有使居民的健康状况得到相应的改善。只有一小部分措施证明是有效的，而对终末期疾病患者的监护治疗的效益也不大。
第三个阶段，是卫生发展的新阶段。现在，人们逐步认识到，对健康的威胁主要不在于“机体内部结构与功能的疾患”；对健康的威胁主要来自环境接触当中日益增加的化学物质、药物以及其它有毒物质，来自医源性和药源性的危害。主要来自家庭、社会和工作场所社会条件的变化。这些变化影响了人民的行为和生活方式，从而构成对健康的威胁。对健康的威胁还同缺勤、酗酒、吸毒等等有联系。因此，卫生工作应该把注意力集中到解决由上述健康威胁所造成的后果上面来，还需要采取新对策鼓励健康人避免发生上述可能致病的行为方式，找到引起疾病的社会原因和环境原因。现在，不少发达国家已注意到卫生发展第三阶段的重要性，并且想办法使自己的卫生工作适应这一变化，将工作的重点转向健康教育和社会预防措施。卫生发展研究人员指出，这个新阶段的基本思想并不是什么新的发现，而这一新阶段的意义，就在于使人们重新意识到，卫生工作是不能只靠卫生专业人员来完成的。健康照顾、健康促进、卫生预防措施是个人与社会的共同责任。
发达国家已经进入第三发展阶段，但是，发展中国家则同时面临三个发展阶段提出的挑战。乡村居民处于第一阶段，城市居民处于第二阶段；第三阶段的一些表现，随着城市的发展和环境质量的破坏、社会问题的复杂化，也已经显示出来。而且，发展中国家经济力量比较薄弱，资源有限。因此，发展战略的成功与失败，在很大程度上取决于如何正确地认识各种不同人口组最重要的卫生问题。也就是说，正确认识不同社会阶层，不同年龄性别，不同地区居民不同的健康威胁因素，对症下药，选择经济有效的防治措施，有针对性地发展不同的卫生保健，不加分析地接受高精尖新技术是不利的。卫生发展研究人员指出：过去，发展中国家曾经从发达国家的经验与发明当中得到好处，例如抗生素和免疫技术，使这些国家的人民健康水平的提高速度，快于发达国家。但是，有迹象表明，这个速度在减弱。有人指出，发展中国家的期望寿命，在20世纪50年代和60年代，每年提高平均0.64年；而在70年代以后，每年只提高0.40年。阻碍发展中国家卫生发展的因素什么呢？这个问题需要深入研究。
五、发展中国家卫生发展的正确道路
发展中国家要从发达国家的历史经验当中吸取有益的教训。以“人人健康”战略为目标，以“初级卫生保健”为核心，走一条卫生发展的新道路。这是一条符合发展中国家具体条件的正确道路。为了能够走上这条发展人民健康的正确道路，卫生工作必须实现一系列重大的转变，而观念的更新是实现上述转变的前提。
发展中国家要从发达国家的历史经验当中吸取有益的教训。以“人人健康”战略为目标，以初级卫生保健为核心，走一条卫生发展的新道路。这是一条符合发展中国家具体条件的正确道路。为了能够走这条发展人民健康的正确道路，卫生工作必须实现一系列重大的转变，而观念的更新是实现上述转变的前提。
首先，要致力于开展领导层，特别是各级政府领导人，使他们对新健康观、大卫生观和卫生发展的新道路有一个正确的认识，重新确立卫生发展在经济与社会发展中的地位与作用。为卫生工作的职能转变提供必要的支持和理解。
其次，要致力于开发广大医务人员，使他们对新健康观、大卫生观和卫生发展新道路有一个正确的认识，努力为实现卫生工作职能的转变而奋斗。
再次，要致力于向人民群众进行新内容、新形式的健康教育，使他们认识到自己在健康发展中应该发挥什么作用，认识到必须主要依靠自己的力量来照顾自己的健康。
最后，要致力于向那些与人民健康密切相关的经济与社会部门进行卫生发展新道路的宣传鼓动工作，使他们认识到本部门在卫生发展中的地位与作用。
总而言之，为了实现卫生工作的战略转变，需要做十分艰巨和复杂的思想教育工作。这些思想教育工作表明，现代健康教育工作的地位与作用已经发生了十分深刻的变化。
存在决定意识。观念的更新要以经济为基础，还要有政治法律和行政管理制度的保证。
经济上，要致力于改变经济利益驱动力的导向，使宏观的经济调控与微观的经济约束机制均朝有利于新发展道路的方向引导。缺乏符合新发展战略和新发展道路的卫生经济利益调节机制，单靠宣传教育是走不上新发展道路的。
政治法律上，要使新的发展道路和新的发展战略纳入政府权力机构的议事日程，重大的步骤要用法律的形式加以固定下来。新的卫生发展战略和新的卫生发展道路也必须成为统治阶级的意志在法律上的反映。只有这样，才能得到保证。
行政管理制度上，也要按照新的发展战略和新的发展道路作必要的调整与改革。要对卫生工作改革与卫生发展的关系有一个正确的认识，卫生改革要对卫生发展起促进作用，卫生发展是卫生改革的目的，也是衡量卫生改革成败得失的标准。
我国是一个发展中的社会主义国家。党的正确领导和社会主义制度为我国顺利地走上卫生发展新道路提供了十分良好的社会条件。马克思主义和毛泽东思想是我国亿万人民统一的思想基础。如果我们的卫生发展理论研究人员，能够花大力气运用马克思主义的基本立场、观点和方法，整理与分析世界各国卫生发展的历史经验，形成符合中国国情的马克思主义的卫生发展理论，那么，这一发展思想与发展战略就一定能够为我国亿万人民所掌握变成强大的物质力量。（杜乐勋）
[1]本文于1988年发表在《中国卫生发展研究会》第一次学术研讨会，后来收入研讨会文集。
