爱华网201对我国卫生事业发展战略的见解[1]
杜乐勋
我国卫生事业发展战略应该优先考虑下列几个基本出发点：
一、卫生事业在经济和社会发展中的地位与作用——从健康投资到健康发展
卫生事业是经济与社会发展的有机组成部分，是为了满足社会的某种特殊需要而发展起来的，因而，有其特殊的地位与作用。如果我们对卫生事业在经济与社会发展战略中的地位与作用缺乏正确的认识，我们就不能正确地制订卫生事业的发展战略。
关于卫生事业在经济与社会发展中的地位与作用，马克思曾经根据当时卫生事业的发展水平，作了精辟的论述，认为卫生服务参与劳动力的再生产，起到修复劳动力的作用。
由于卫生事业发挥了保护与修复劳动力的作用，我们可以把卫生事业看成是一种十分重要的健康投资，对物质生产与再生产发挥十分重要的作用。
随着人类物质文化生活水平的提高，人类物质文明与精神文明的进步，随着卫生医疗科学技术的发展与进步，仅从健康投资的观点来认识卫生事业的地位与作用已经不够了。我们对卫生事业的地位与作用应有新的更高的认识。
首先，由于科学与技术的进步，特别是卫生医疗技术的进步，人类不仅能够调节物质资料的生产，而且已经能够自觉地调节人口生产。卫生事业在调节人口生产的过程中，占据十分重要的地位，对于控制人口的数量、改善人口的质量，都发挥十分重要的作用。尤其是，人类社会进步与医学模式的转变，使卫生事业的服务目标正处于大转变的时期，即从防治疾病向增进健康转变，与此相适应，卫生事业的服务对象，也将从为5%的病人服务，转变为不仅为5%的病人服务，而且要为85%的健康人服务，不仅为少数城市居民服务，而且为广大农民服务，不仅为少数有钱人服务，而且为广大劳苦大众服务。这就是世界卫生组织提出的所谓“Health for all”即“为了一切人的健康”的真正含义。与此相联系，健康的概念也将发生历史性的变化，健康决不等于不生病，而是指能够在经济上和社会上过有创造性的生活（原文是productive live）；健康也决不等于活着，不等于长寿，而是提高质量的活着，有很高的“生活质量”“life quality”，这是人类物质文明和精神文明高度发展以后，人类社会与经济发展目标发生新的重大转变的反映。也是人类社会物质文明与精神文明高度发展之后，对卫生事业发展战略提出的更高要求。
如果说，作为劳动力再生产，作为健康投资，卫生事业与健康在经济与社会发展中的地位，是作为实现整个社会发展战略的手段而提出来的，现在，随着卫生事业服务目标与健康概念的新转变，卫生事业的发展水平，已经成为一个国家物质文明与精神文明发展水平的重要标志。
人类社会与经济发展目标的转变，可以从发展思想的新转变中得到反映。在人类历史上，曾经用丰衣足食来衡量社会的发展与进步，曾经用工业化、电气化来衡量社会的发展与进步。在1958年以后，我们曾经一度用粮食与钢铁为尺度来衡量社会的发展与进步。在许多国家的计划工作中，通常使用人均国民生产总值来衡量社会的发展与进步。说明发展思想在人类社会思想史上是早就存在的。
但是，明确地提出发展思想是20世纪40年代和50年代，当时的发展经济学家认为，发展的中心课题是增加物质生产，因而发展的任务就历史地落在经济学家、农学家和工程师的肩上了。在这一发展思想的基础上，出现的发展计划的“哈罗德·多马”模型。
这类强调物质生产的发展模型，不仅是当时资产阶级经济学发展理论的重大特点，也是当时社会主义经济发展理论的重大特点。
在社会主义国家，过去经济学家主张增加积累，提高积累率，片面地解释马克思关于积累是扩大再生产源泉的提法。而把卫生与教育的投资看成是积累的扣除，认为过多、过早地投资于卫生与教育会影响发展速度。在资本主义国家，经济学家认为，收入的平均分配只会降低发展速度，因为，资本家收入愈大于基本个人消费，则投资的潜力越大，从而，不赞成利用卫生保健福利的手段促使收入分配的均等化。
这种朴素而天真的古典发展思想在20世纪60年代受到挑战。
大家知道，在20世纪60年代，许多第三世界国家争得了民族独立，如何发展自己的民族经济，使之赶上发达的资本主义国家呢？这个问题成为发展经济学家必须解决的首要问题。
如果继续沿用古典的发展思想，依靠斯多葛式的禁欲主义来发展民族经济，那就是到了21世纪末，也很难达到发达国家的经济发展水平，难道就不可能有新发展道路吗？
列宁和斯大林给我们树立了一个光辉的榜样，一个马克思主义原理与实践结合的范例。人类历史的发展道路从农业开始，到轻工业、重工业。列宁和斯大林没有跟在西方先进国家的尾巴后面爬行，发展轻工业，而是利用西方先进技术，直接走优先发展重工业的道路，才有今天高度发达的国民经济。
我们从列宁和斯大林那里继承了这一发展道路，然而，更重要的应该是灵活地继承列宁和斯大林在开辟发展道路上的创新精神。这就要求我们认真研究一下，发达国家的生产力已发展到什么阶段，这些国家的发展目标有什么重大变化，这些变化在发展思想上有什么反映，我们应该从中取得什么有益的教训。
（一）在发达国家里，优先发展的部门，已经既不是重工业，也不是轻工业，而是以文化、教育、科技、卫生为代表的新型第三产业。有些发达国家，例如美国与西德，卫生事业所创造的生产总值占国民生产总值10%以上，在美国，已经超过农业产值。
（二）在发达国家里，对劳动力的质量要求日益提高。马克思当年讲的那种无差别劳动力的概念和劳动力的供给不受限制的概念，需要重新认识与发展，劳动力的质量包括知识和技能的学习和积累，都要以健康为前提，没有健康发展的智力发展是不可想象的，没有健康投资的智力投资是无效投资。
（三）因此，在衡量一个国家的发展水平时，仅仅使用国民收入和产值指标就不够了。特别是20世纪50年代和60年代以来，许多发展中国家也建立了国民收入和产值的统计制度，这些国家提供的数据发人深省，使经济学家愈来愈认识到，上述指标的局限性，认识到为了综合反映一个国家发展水平和人民的福利水平，不能只靠人均国民生产总值一个指标，还要利用有关就业、教育和卫生的指标。例如，有人提出在研究发展中国家的发展战略时，不能只使用人均国民生产总值一个指标，而应综合研究6个参数，包括就业率、识字率、出生平均期望寿命，人均国民生产总值增长率、出生率和婴儿死亡率。这样的发展战略目标，对卫生事业提出更高的要求。
（四）早期发展理论的一个教条“收入分配的均等化不利于发展”，在20世纪60年代受到挑战，新的发展理论认为，使收入均等化的卫生福利措施不见得有碍经济发展；反过来，高速积累也不一定有高速度的经济发展。
总之，第三产业的迅猛发展，人力投资的重要性日益深入人心，注意到直接计量社会福利水平的必要性，以及重新认识发展与分配之间的关系，导致在20世纪70年代中期，发展战略思想的重大转变，在这一重大转变过程中，卫生事业将发挥更加突出的作用。健康不仅是发展的投资，它本身就是发展的目标，可以叫做健康发展。物质生产不仅是发展的目标，也是健康发展的投资。
正是这种社会经济背景，推动了健康概念和卫生事业发展战略目标的新转变，用防病治病，保护和修复劳动力已不能概括卫生事业的战略目标。健康概念发生历史性的重大变化，成为人类社会经济发展的战略目标，为了使广大人民都能过经济上、社会上有创造性的生活，为了使人民能够在高质量的条件下长命百岁，这不仅是卫生事业的战略目标，也是整个经济与社会发展的战略目标。
二、健康生产函数，或卫生工作的效益观
健康成为经济和社会发展目标，成为精神文明与物质文明的标志，健康概念内涵的发展变化，要求我们认真研究影响人民健康的各种因素，研究这些因素是如何影响健康发展的。这是制订卫生事业发展战略的又一重要出发点。
对健康生产函数影响的因素很多，许多因素都受经济发展水平的制约。为了综合反映经济因素对健康的影响，卫生经济学选择两个有代表的指标：人均卫生费用和卫生费用占国民生总值或国民收入的比重。发达国家，例如美国，人均卫生费用高达1000美元以上，占国民生产总值的10%以上，而在发展中国家，卫生费用只占国民生产总值的3%以下，我国人均卫生费用大城市大约60~70元（长春市），乡村差异较大，据我们对黑龙江省鸡东县调查，农业人口人均卫生费用大约30~40元。据前几年的估计，我国卫生费用大约是国民收入的4%左右。
对健康生产函数的研究表明，健康发展指标与经济社会发展指标是并列的，沿着相同的方向，以大致相近的速率发展的。提示我们在确定健康发展战略目标的时候，必须综合地研究经济与社会发展的情况。
对健康生产函数的研究表明，健康发展的指标不仅受卫生服务的影响，甚至从某种意义上可以说，主要不取决于卫生服务。卫生政策分析的社会流行病学模型指出，影响健康的因素大致可以分为四大类，即环境因素，人类生物学因素，卫生保健系统，生活方式等。据有人计算，美国联邦政府1974~1976年的卫生费用，有90.6%是由卫生保健系统，即用于预防、治疗及康复性卫生服务。但是，卫生保健系统对疾病死亡的影响，仅占所有死亡影响因素的11%，而生活方式和环境条件对疾病死亡的影响分别占43%和19%。但是，却只使用了卫生费用总额的1.2%和1.5%,提示卫生费用的分配使用不合理。我们尚未进行上述健康生产函数的系统分析，仅根据武汉同济医科大学卫生系的调查，卫生保健服务系统对前10位死因的影响，只有所有影响因素的9.3%。而生活方式和环境条件对疾病死亡的影响分别占44.7 %18.1%。我国卫生费用在上述四个系统的分配比例的数据没有计算出来。仅就国家预算卫生经费的分配情况来看，用于防治防疫事业费的比例大约是15%，其中主要用于疾病的预防服务，其中用于改善居民的生活方式，改善环境条件的费用更有限。
这并不说明我国政府不重视人民健康和卫生服务。它说明我国卫生部的职责范围与其说是保护与促进人民的健康，不如说是提供卫生服务，防病治病，从卫生部的职权范围看，它是卫生服务部,够不上人民保健部，更够不上人民健康部，随着发展目标的转变，卫生事业的战略目标，从健康投资转变为健康发展。根据对健康生产函数的分析提示健康的决定因素主要不是卫生服务，而是其他与人民健康有关的经济与社会活动，统筹与合理调节这些与人民健康密切相关的经济与社会活动，这就成为卫生事业发展战略必须优先考虑的重大问题。目前我国政府职能部门还没有一个机构能够担负起这一系统功能。所以从全体人民健康发展战略的需要出发，应该成立与国家教育委员会类似的国家健康发展协调委员会，统筹上述任务的完成。
根据对健康生产函数的研究，国家健康发展协调委员会从健康发展的战略高度应特别重视下列问题：健康教育；妇幼卫生；计划生育；环境卫生；劳动卫生；营养与食品卫生；安全用水；卫生设施；外伤与事故；卫生习惯；精神卫生；传染病的防治；遗传咨询；居住条件；地方病；老人保健；康复服务；残疾人服务，这些工作，大致可以划分为两大类：卫生服务；与健康有关的其他经济与社会活动。
随着健康概念的转变，社会发展战略的转变，与健康的关的其他活动愈来愈需要从健康生产函数的高度，加以统筹与协调，以便用尽可能少的资源投入，实现尽可能大的健康发展目标。
应用投入产出的函数分析，研究卫生事业的战略目标。如果您是卫生服务部长，医疗服务部长，您负责的工作的产投率是治愈一例病人的费用，是减少一人发病的费用，是防止一例病人死亡的费用。您的战略目标，是使上述费用最小，这是卫生服务部长的效益观。
如果您是国家健康发展协调委员会主任，您负责的工作的产投率，应该是延长一人寿命的费用，减少一个质量经过调整的人年损失的费用，某疾病的平均经济负担，病伤缺勤的卫生费用与经济损失等等。您的战略目标是使上述费用与经济损失最小。这是健康发展协调委员会主任的效益观。
如果您是卫生事业建设部长，您的工作的产投率是培养与训练一位医师的费用，增加一张病床的费用，每一门诊人次的费用，每一住院床日的费用，您的发展战略目标就是使上述费用最小，这是卫生事业建设部长的效益观。
如果您是医院经营部长，也许还有另外一个产投率，习惯上叫做消收比例，即平均每元业务收入的业务支出，您的战略目标也许是每百元业务收入的业务支出最小，从而结余或利润最大。这是医院经营部长的效益观。
根据我国经济与经济社会发展计划的指标体系来看，对卫生部门的要求是医生数与床位数，如果这就是卫生部门的发展战略目标的话，卫生部长就是卫生事业机构的建设部长。
总之，从目前卫生部的职责范围，卫生部还不可能承担人民健康发展战略目标与战略措施的统筹与系统管理的任务，希望卫生部能够承担健康发展战略的任务，希望卫生部改为国家健康发展协调委员会，由副总理或国务委员出任委员会主任。只有这样，才能为实现人民健康发展的战略目标，做出组织上的保证。
（杜乐勋）
[1]本文是应邀参加由全国经济学团体联合会主持、卫生部主办的《中国卫生事业发展战略讨论会》而写的论文。讨论会于1986年7月26日～28日在北京举行。论文收录于中国卫生经济杂志社出版的《卫生事业发展战略讨论会专辑》。
