爱华网卫生经济学与卫生经济管理：第三章 市场在卫生服务中的作用
魏颖 杜乐勋主编 人民卫生出版社出版
我国经济体制改革的目标是建立具有中国特色的社会主义市场经济体制。这就要求我国卫生事业的改革和发展，必须符合并适应社会主义市场经济体制的需要。同时要求我们对市场经济和卫生服务市场有一个比较全面的了解和把握。因此，分析市场对卫生服务的作用必须在掌握市场经济基本理论的基础上，从一般市场与特殊市场相结合的角度，分析以下二个问题：（1）在卫生服务的领域中哪些卫生服务靠市场发挥作用，哪些卫生服务靠计划发挥作用；（2）卫生服务领域中如何引入市场机制。
第一节 市场和市场机制
一、市场与市场经济（market economy）
市场是与商品经济联系在一起的概念，哪里有商品生产和商品交换，哪里就有市场。狭义的市场概念是指商品交换的场所。广义的市场概念是指商品交换关系的总和。社会分工的存在决定了各生产经营者之间相互交换产品的必要性，而生产资料及产品分属于不同的所有者，则决定了必须采取在市场进行商品买卖的交换形式。所以只要有上述条件存在，商品经济关系必须通过市场，借助于市场机制的调节才能得到实现。因此，市场是商品经济关系得以实现的必然途径和基本形式，是商品经济的必然产物。
市场的基本要素有五种：商品交换的场所；商品交换的媒介货币；市场需求和供给；以价格为核心的各种市场信号；以及作为市场活动主体的商品提供者和消费者。商品交换的场所指商品交换的地点和区域；商品交换的媒介货币指买卖双方得以实现交易的媒介手段；市场需求是指商品或劳务的消费者在一定价格水平上对商品及劳务有支付意愿和支付能力的需求量；市场供给是指在一定时间内商品的生产者在一定价格水平上，所愿向市场上提供的商品的数量；以价格为核心的各种市场信号是指市场自身运转的信息系统。内容上包括商品的价格，以及各种生产要素商品（资本、劳动力、技术等）的价格信号；市场活动主体的商品提供者和消费者指他们从自身利益出发，依据市场各种信号在经营、投资和消费上采取供求行为的当事人。
市场与市场经济并不是可等同的概念。市场的存在并不意味着就一定存在着市场经济。只要存在商品生产和商品交换，就必然会有市场。而市场经济作为一种与计划经济相对立的社会经济运行与资源配置的方式，它是就整个社会的经济运行与资源配置的基本特征而言的，指的是与计划经济不同的一种社会经济的组织和协调形式。只有当整个社会的经济运行和资源配置都是由市场和市场机制起基础性调节作用时，才称得上是市场经济。因此，市场经济一方面与市场有联系，以市场的存在为基础；另一方面，市场经济又只是商品经济本身发展到一定阶段的产物，即社会化商品经济的产物。
市场经济是就整个社会经济活动的基本方式而言的，特别是就国民经济中那些“纯”经济部门和产业而言的，如工农业、商业、金融业等等。但是，在实行市场经济体制的任何国家里，实际上都还存在着某些非经济部门或非纯粹的经济部门。在市场经济的大环境中，这些部门的运转不可避免地要引入市场机制以提高效率。但这些部门毕竟不同于那些纯经济部门，它们既要为社会提供物质产品和经济上的效益，更主要的是提供社会效益，如卫生部门。因此，在这类部门和产业中，市场的作用形式和范围，市场机制与政府宏观调控机制的结合方式，都必然会有其特殊性。这些部门或产业的市场，显然属于特殊市场，需要专门研究其运行的规律性。
二、市场与计划
市场和计划是人类经济活动中资源配置的两种不同的基本方式。市场中的供求关系由价格起杠杆作用来调节，计划供求则由政府对资源进行指令配给。实践表明：第一，是实行以计划还是以市场来配置社会资源，不取决于人们的主观愿望，而取决于客观存在的物质经济利益关系和经济运行规律。第二，在现代社会化商品经济的条件下，计划与市场这两种社会资源配置的不同方式，必须结合在一起。二者本身并不构成区别社会制度的标志。并且只有使二者有机地结合起来，才能保证社会经济运行的顺利进行和资源配置过程的效率。市场和计划具有不同的适用范围，二者具有不同的功能与作用。
我国改革开放十几年来实践的发展，使人们对计划与市场关系的认识逐步深化并最终形成重大的突破。这一认识过程大致是：首先，认识到社会主义全民所有制经济中的各经济单位之间也存在商品经济关系，进而承认社会主义初级阶段的我国经济是商品经济。第二，认识到传统的单一计划经济体制的严重弊端，进而开始承认在社会主义经济中引入市场机制具有重要的积极作用。第三，纠正了以往认为计划和市场是相互排斥的传统观念，进而承认二者在社会主义经济中是可以相互结合的。第四，提出在计划经济的基础上引入市场机制的改革设想。第五，确认计划和市场都不属于社会基本制度的范畴，而只是组织和协调社会经济运行和资源配置的不同社会经济形式。以此为基础，确定了建立具有中国特色的社会主义经济体制就是在市场经济的基础上引入计划，实行面向市场的政府宏观调控的一种经济体制。
三、市场机制及其作用
市场上的各种要素相互作用、制约所构成的经济运行的内在机理即市场机制。市场机制是商品经济条件下社会经济运行和资源配置的基础性调节机制，是商品经济的普遍规律即价值规律的具体表现和作用形式。
市场机制作为商品经济运行的内在调节机理，它的形成是由商品经济关系本身决定的。如果构成市场的各种要素之间不存在相互联系、相互作用的关系，则市场机制就不存在或不完全存在。所以市场各构成要素的存在，并不意味着市场本身一定存在，尤其不意味着市场作为社会资源配置的一种方式，在对经济运行起着积极的调节作用。市场是否存在，市场机制是否发挥对经济运行的调节作用，与现实的经济体制直接相关，由经济体制状况决定。
市场机制实际上是市场经济活动中各种调节作用机制的总称，它主要包括供求价格机制和竞争机制。市场机制实际上是二者的统一和有机结合。
在制约市场机制形成的诸要素中，供求状况，价格水平和市场上各经济主体的行为是三个最基本的因素。市场供求状况及其变动影响价格水平，价格水平的变动引起各市场主体（生产者和消费者）行为发生相应变动，而市场主体行为变动的后果又会导致原有的市场供求状况发生变化，并再次引起价格变动，如此往复，使供求状况趋于平衡，使价格趋于均衡，这就是市场机制调节作用的基本机理和实现过程。
供求价格机制即供求状况的变化会引起价格水平变动，而变动了的价格水平通过对市场主体行为的影响，反过来又会使供求状况发生变化。在供求价格机制的作用过程中，各市场主体之间围绕着一定的价格水平展开竞争，使供求趋于平衡。使劳动生产率及经济活动效率不断提高，使各种社会资源的配置趋于优化。供求价格机制发挥调节功能的中介环节是市场上各经济主体对价格信号的反应及相应的行为变化，在它们之间面对既定价格所作出的反应行为中，就包含着相互竞争的内容。从本质上说，竞争是商品经济的必然产物。竞争机制是市场机制的重要组成部分。竞争有两种类型：即生产同种商品的各生产者的部门内竞争，以及生产不同商品的各生产者部门之间的竞争。除此之外，还存在着供给者和需求者之间的竞争。若市场状态是供大于求，需方在竞争中居于主动地位，即所谓买方市场；若市场状态是求大于供，供方在竞争中居于主动地位，消费者选择余地小，即所谓卖方市场。总之，市场竞争机制是市场实现社会资源优化功能的重要杠杆。
市场机制最主要的功能是调节社会资源的配置状况，使之趋于合理和优化。市场机制调节资源配置的作用具体表现在两个层次上：一是使社会资源在国民经济的各部门、各产业中得到合理配置，使市场供求趋于协调平衡。二是使社会资源在各市场主体尤其是生产企业内部和生产企业之间得到合理配置与使用，使资源从劣势企业向优势企业转移，从而导致企业在市场竞争中优胜劣汰，实现在生产企业层次上的资源优化配置。
第二节 卫生服务的相关市场
卫生服务市场是由三个相关市场组合而成。即：卫生筹资市场、卫生服务市场、卫生服务要素市场。广义上讲卫生服务市场是指这三个市场的组合体，狭义上讲卫生服务市场是指这三个市场中的第二个市场。因此，卫生服务的相关市场指的就是卫生筹资市场和卫生服务要素市场。
为了考察卫生服务市场的运作，我们把三个市场用下图来表示。
卫生服务要素市场 卫生服务市场 卫生筹资市场
图3—1 卫生服务的相关市场
本节主要讨论卫生服务要素市场，医疗保险市场及卫生人力市场的讨论见本书有关章节。
一、卫生服务要素市场
在要素市场里有人力市场，药品市场，材料市场，设备市场甚至还有资金市场等。这些市场和卫生服务活动紧密相关，又和整个社会经济大环境密不可分。
卫生服务要素的供给方是医药企业或公司或学校，需求方是广大的卫生机构。自从我国实行社会主义市场经济体制以来，卫生服务要素的供给部门已经逐步过渡成为以市场调节为主的经济部门（学校除外）。卫生机构（需求方）与这些相关市场的经济联系由以往的计划关系转变为以市场交换为主的经济关系。要素供给部门按市场经济运作，要素需求部门亦按市场价格购进要素，但由于政府对卫生机构的服务价格控制严格，卫生部门提供给病人（社会）的价格标准还是计划下的价格，两者极不协调。此即医院的“ 双轨 ”价格（见图3—2）。“双轨价格”造成医院成本上升，医院多做多亏，以致医院要变相涨价或一项目分拆成多项目收费，并依赖政府补助补贴亏空。
图3—2 医院“双轨”价格
要素市场“市场化”对卫生服务市场造成的不良后果是导致卫生服务成本提高，医疗机构只有通过增加政府拨款和提高收费标准来填补亏空。从而政府负担越来越重；收费水平越来越高，群众承受难，群众看不起病，看病难。可以看出相关市场的行为对卫生服务市场的供需方都产生了比较深远的影响。
但是也应看出要素市场的“市场化”，使卫生服务部门在配置资源时有了更多选择的余地。要素市场适时生产对路的产品供医院选择，医院有了货比三家的条件，可以选购自己想要的产品。改变了计划体制下“拉郎配”的局面。改变了计划供给的局面。
要素市场可以利用市场机制进行资源的配置，但要素市场的资源配置作用仍有许多失灵之处。如在农村地区，要素市场无法解决目前广泛存在的卫生人力短缺问题。还必须靠政府的宏观调控。
下面分别讨论药品市场和设备市场。
药品市场是一个特殊的市场。我国的药品市场在70年代末进行体制改革之前，实行的是计划经济。在这种体制下，生产与需求相脱节，短缺与过剩并存；产量低下；发展缓慢，设备陈旧，技术水平低下，产品的科技含量值低。作为整个经济体制改革的重要组成部分，医药生产行业随着经济体制的改革发生了巨大的变化。首先，医药行业允许私营企业进入市场。1980年以后政府允许私营企业进入市场，到1992年底，全国共有3685家制药企业，其中私营企业和合资企业占了11%，而到了1994年底，合资企业的数量增加到1990家，占总数的37%。其次，医药行业的筹资机构发生了变化。改革后，国有企业独立核算，自负盈亏，产品数量和质量均由企业根据市场的需求来决定，产品价格依市场供求关系而定。
上述改革刺激了药品的生产和供给，从1980年到1988年，药品产量翻两番，以后产量以每年20％的速度增长。供给的增加，加大了药品市场的竞争，药品供应商为了占有市场份额，利用我国现阶段医药管理制度的弊端，采用不正当手段进行销售。典型的例子就是药品“回扣”。回扣的结果是医疗企业占领了市场，医疗机构赚取“差价”，获得经济收益。最终是导致医疗费用不合理增长。据测算，药品购销中的各种回扣与让利一度高达药品售价的20％以上，据此测算，1993年国内卫生部门所属医院药品销售回扣让利额就有60亿元人民币左右，以此一项，就使当年的医疗费用上涨了约10％。
由于政府对药品的管理力度不够。药品价格市场混乱，药品定价无据，药品不合理涨价现象严重。这也加速了医疗费用的上涨。
药品滥用。现行的卫生政策允许医疗机构对西药有15％、中药有30％的加成，再加上所拿回扣，实际加成率可高达40％。这就为医务人员开大处方，诱导需求的不良行为大开方便之门，这是医院为什么乐于以卖药为主的原因。据统计，医院收入的60％以上和个体医生收入的80％以上来自于药品收入。
假冒伪劣产品。这是竞争并不能提高药品质量的原因。由于有非正当竞争存在，导致药品市场混乱，竞争无序。大量假冒伪劣产品以次充好，低价销售，从而扰乱了正常的购销渠道。据统计，从1983年到1993年，全国共查处假冒伪劣产品价值达5亿多元。
目前的药品市场管理混乱，并导致医疗费用增长过快。说明以前对药品市场的计划调节手段利用不足，从而引发市场无序。这就要求我们对药品市场加以宏观调控和计划引导。
政府要对药品市场进行规划、监督和管理。强调实行政策调控和市场调节相结合的方式。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：积极探索药品管理体制改革，逐步形成统一、权威、高效的管理体制；改进和加强药品价格管理；整顿与规范药品流通秩序：加强对药品经营、销售的管理，严厉打击制售假劣药品的违法行为，坚决取缔非法药品市场，坚决制止药品购售活动中给予和收受回扣等违法行为。
进一步整顿小药厂和药品批发市场。小药厂发展过快过猛，一批药品生产低水平重复，供大于求，也是造成药品市场“回扣风”盛行的重要原因。
对药品广告进行限制。大量的药品广告费用增加了成本，推动了药品价格上涨。有的药品的广告费用已占到药品成本的60%。国外不允许处方药作广告，有新药上市通过供医生阅读的内部刊物通知医生。我国也应限制做治疗性药品的广告。
我国的医疗设备是一个很大的市场。改革前，卫生机构的设备配置严格按计划控制，卫生机构本身不能根据供需状况调整设备数量，加上政府设备投资有限，致使设备陈旧、老化、缺乏高新技术的设备。改革后，特别是对卫生机构的“差额补助，节余留用”的卫生经济政策实施后，卫生机构的经济能力增强。有一段时间各卫生机构普遍更新医疗设备。这为改善我国各卫生机构的医疗水平和医疗质量产生了积极的影响。但是也应看到设备配置不合理、造成资源严重浪费的问题。有些医院盲目追求高、新设备，超规模配置，设备供给大大超过市场需求。医院为增加经济收益而诱导需求。另外，一些医院把高新设备的使用作为创收的重要来源，贷款配置、集资配置、先使用后还款配置等各种集资购买方式层出不穷，加大了设备市场资源配置的不合理和浪费。高精尖设备（CT、MRI）配置过多，新技术的开展，高科技设备的使用，导致了医疗费用上涨和卫生资源的浪费。所以无论从宏观，还是微观角度都应加强对医疗设备市场的调控和管理。调控的手段之一就是区域卫生规划。
卫生服务市场是一个受政府严格管理的市场。卫生服务要素市场也不例外，国家（政府）要讲究宏观调控力度，调控松紧适度，既发挥市场机制在要素市场中的作用，又有利于卫生服务市场的建立和完善。
二、卫生筹资市场（health financing market）
在我国，由于过去实行的是计划经济体制，虽然卫生筹资是多渠道的，但往往是通过行政手段实现的，且国家是筹资的主体，不存在多家筹资者相互竞争的情况，筹资市场基本没有形成。对今后中国是否建立筹资市场，专家们有不同看法。一部分认为，应当发展并完善筹资市场，可过通过发展私人医疗保险，形成市场竞争，以拓宽筹资渠道，有效利用卫生资源。另一部分人认为，中国不宜通过发展私人或商业医疗保险来建立卫生筹资市场。医疗保险市场是卫生筹资市场的主体，详见本书“医疗保险制度”一章。
第三节 卫生服务市场分析
一、卫生服务市场(health service market)
（一）卫生服务市场的概念
在商品经济社会里，卫生服务市场是客观存在的。
那么如何理解卫生服务市场这个概念呢？按照经济学的观点，卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。
这个定义有几层含义：首先，卫生服务市场是卫生服务商品生产和商品交换的场所，即发生卫生服务的地点和区域。其次，卫生服务市场是卫生服务提供者把卫生服务作为特定的商品并以货币为媒介，提供给消费者的商品买卖交易活动。第三，卫生服务商场是全社会经济体系的一部分，同整个市场体系的运行有着密不可分的联系。
卫生服务市场作为卫生服务供求关系的总和，可以理解为以下四方面内涵的统一。
１、卫生服务的生产和供给必须面向社会多层次的卫生服务需求。不是有什么给什么，而是需要什么尽量供给什么，主动为患者提供优质、高效、低耗、多样、适度的服务。
２、卫生服务的生产要素即卫生资源的配置，要适应卫生服务供需关系的变化，在区域卫生规划的调控下，卫生机构的规模与结构，资产的扩大，人员的流动与待遇，应当利用市场机制，在一定程度上和范围内由市场调节。
３、部分卫生服务的消耗由市场补偿。卫生服务的价格不但要反映卫生服务成本，而且要体现医疗技术、劳务的价值。
４、卫生机构的评估和考核主要由卫生服务的消费者作出评价和选择，接受市场信息反馈。因为在卫生服务市场存在供方的垄断性，消费者处于被动地位，由消费者对提供者进行评估，能反映卫生服务市场存在的问题，从而对市场进行有效调控。
这样的卫生服务市场，在总体上有利于合理配置卫生资源，提高综合效益，有利于供需双方协调变化。但是，应该认识到这样的卫生服务市场的培育和建立将是一个相当长的过程。
（二）卫生服务市场存在的客观性
依据市场经济基本理论，只要存在商品生产和商品交换，就必然会有市场。根据我国国情，在目前的卫生服务领域中，存在着市场的基本要素，这些要素包括卫生服务的供方和需方，以及供需双方用于交换的卫生服务价格等。病人就医实际上是一种商品生产和商品交换同时发生的过程。医生提供的医疗卫生服务是商品，病人缴费后也就发生了商品交换。因此，卫生服务领域存在着商品生产和商品交换，亦即卫生服务市场是一种客观存在。但是，由于在原有的计划经济体制下，卫生服务活动是一种受国家严格约束的计划经济活动。作为市场信号的卫生服务价格完全由政府制定和控制，卫生服务需求和供给的变动没有通过市场信号——价格表现出来，市场供求价格机制没有很好发挥作用。市场优化资源配置的基础性调节作用没有得到真正发挥。
改革以来，国家对卫生机构的建设发展逐步减少了计划调节的比重，对医疗卫生机构的补助比重也相对减少，推动卫生机构提供面向消费者的卫生服务需求，从业务收入中补偿部分成本消耗，进而寻求卫生机构的发展之路。随着计划成份的减少，市场因素在增加，市场机制发挥作用的力度也在扩大，人们对经济规律认识也越来越深切。伴随着实践的发展和理论认识的深化，人们逐渐认识到卫生服务市场的重要性。因此，改革前的卫生服务领域，不是由市场机制起调节资源配置作用的。改革以来，卫生服务领域才开始引入市场机制。目前，卫生服务市场正处在发育阶段，市场机制将在卫生资源的配置过程中发挥它应有的作用。
（三）卫生服务市场的特殊性
卫生服务市场不同于一般的商品交换市场，而是一个特殊的市场。这种特殊主要由卫生服务在经济上的特殊性决定的。
１、卫生服务产品是非物质产品
卫生服务是以服务形态存在的劳动产品，其生产和消费是同时发生的，即所谓的“随供即逝”，它的消费和生产不可分。这使它不能象其它商品那样通过运输、流通等环节易地销售，也不能储藏、保存。只能边生产、边消费，在时间和空间上具有同一性。
２、卫生服务市场不仅仅是一个市场，而是三个市场的组合，已如前述。
３、医疗需求的不确定性和紧迫性
就个人来说，疾病和事故伤害带有偶然性。因此就个人的疾病进行预测很困难。另外，一些危重疾病、急性伤害必须立即得到处理与治疗，这就使医疗服务需求表现出不确定性和紧迫性。
４、供需双方信息不对称
在卫生服务市场里，消费者由于缺少医疗保健等知识，往往不能完全判断到自己是否需要医疗服务，及医疗服务的数量和质量。决定医疗服务数量和质量的是掌握专门知识的医生——卫生服务的提供者。这种供需双方信息不对称，使得消费者处在一种被支配地位，被动需求，卫生服务产品的交换双方不是处在平等的地位。
５、供方存在专业技术垄断
不是任何人都可自由进入市场，而必需是受过专业教育并经有关部门审查认可的人才能进入。由此可见，医疗服务供给必然受到医学教育程度的制约和行医许可制度的法律限制。
６、医疗服务需求弹性小
医疗消费虽有许多层次，但是在总体上属于维护生命健康权利的基本消费。价格变动对于医疗需求，特别是对基本医疗需求的调节不灵敏。
７、卫生服务市场受地理范围限制
由于卫生服务的生产和消费同时发生，这使它不能通过运输，流通等环节易地销售。因此，卫生服务的空间受到限制。从需方来看，卫生服务市场范围是根据就医的方便程度来确定。从供给方面来看，卫生服务市场范围是医疗服务实际能力所能达到的供应范围。
８、卫生服务市场经济主体的特殊性
卫生服务调控的经济主体主要由卖方医疗机构和买方患者构成的。随着社会经济发展，卫生服务市场又多了一个经济主体──医疗保险机构。医疗保险的出现，使传统的卫生服务市场中的双边交易关系，变成了医疗机构──医疗保险机构──患者的三方交易关系。供需双方的直接商品交换演变成交换必须通过医疗保险机构进行的间接的、三方的商品交换活动。市场的信号──医疗价格的变动在这里对供需双方的调节不灵敏。特别是医疗消费者对价格的变化反应迟钝，价格对消费者的约束变弱。
９、市场机制作用的局限性
市场机制在卫生服务市场的作用具有一定的局限性。
１）价格机制的局限性。对于危及生命的重病患者的卫生服务，价格机制的作用十分有限，因为这些服务的价格弹性比较小，价格的变化对需求影响很小。
２）供求机制的局限性。由于存在医生诱导需求的可能，医疗服务供给的增加，一般不会引起卫生服务价格下降。由于消费者缺少医疗知识，消费者和医生之间处于信息不对称状态，供需双方难以展开充分的竞争。
１０、医疗服务价格不是经充分竞争形成的
一般商品经济市场上价格是通过市场的经济主体的充分竞争形成的。而医疗服务是无形产品，消费者又存在个体差异，造成同类医疗服务供给的异质性和比较上的困难。因此医疗服务价格不可能通过充分竞争来形成，只能由有限竞争形成，即同行议价或协议议价或指导定价。
１１、提供者不是追求利润最大化
按照市场经济理论，商品的提供者是追求利润最大化的，把商品的成本降到最低限度。但是卫生服务提供过程不满足上述假设。卫生机构不以追求利润为目的，而是把社会效益、救死扶伤放在首位。经营亏损部分通过政府补贴、捐赠等来弥补。
通过对卫生服务市场特殊性的分析，我们可以说卫生服务市场是一个不完全的市场。因此，我们应该看到卫生服务市场的特殊性，认识卫生服务市场的局限性。
二、卫生服务市场外部环境因素分析
卫生服务部门不是社会主义市场经济的孤岛，它受到外环境变化的影响，也受到外环境的制约。也就是说，外环境的变化必然会促使卫生部门发生变化，卫生部门的改革也必须适应宏观政治经济体制的改革。卫生部门的外环境可分为政治经济社会环境和卫生部门相关市场的环境。
（一）、政治、经济、社会环境的变化对卫生服务市场的影响
在卫生体制改革的过程中，卫生决策者和卫生政策研究人员不能以卫生论卫生，应该认识到政治经济的变化对卫生服务部门有重要的影响。我们在卫生政策研究与卫生管理的实践中会发现，卫生体制的变迁和卫生部门的组织形式，带有很强的政治色彩。政党的交替、政府意识形态的改变直接影响到卫生体制的变化。例如英国工党是政治上的激进派，他们将卫生服务视为“公共产品”，认为社会有责任组织与提供卫生服务，他们反对卫生部门的私有制，强调卫生部门的福利性和计划性特点，在其执政期间建立了以公共筹资和公有制为基础的国家卫生服务制，向全部居民提供免费医疗；但英国保守党强调市场机制的优越性，反对政府过多的干预，所以自保守党撒切尔夫人执政以后，英国开始了一系列的以引入市场机制、卫生部门放权管理和鼓励私立卫生部门发展为导向的卫生改革。再如，美国的共和党和民主党具有不同的意识形态，前者政治上较为保守，后者较为激进；前者重视市场的作用，而后者强调政府的干预。所以在美国民主党交替执政的过程中，不断施加政府的干预措施，其中有1965年建立老年人、残疾人和低收入者的社会健康保险计划；卡特时期建立了医院成本控制法以控制卫生费用，提高经济效率，同时为了解决公平问题提出了全民健康保险计划（未通过）；民主党克林顿上台之后就立即进行了以增加健康保险覆盖面和控制费用上涨为目标的卫生改革，不断增加政府干预的力度。从我国的情况看，执政者意识形态的变化对卫生部门有直接影响。例如在70年代末以前我国政府强调集中计划，反对市场机制，所以那时包括卫生部门在内的所有经济部门都在国家的集中领导下活动，几乎不存在市场机制的作用；70年代末政府的意识形态开始发生转变，以市场为导向的经济改革逐步兴起，卫生部门也开始了以打破大锅饭、放权和多种所有制为特点的卫生改革。卫生部门除受政治因素影响外，还受经济体制和经济发展水平的影响。尽管并非所有市场经济体制的国家都采用市场型的卫生体制，但所有计划经济体制的国家都采用计划型的卫生体制；在国际范围内采用什么卫生体制似乎同国家的经济发展水平没有必然的联系。
经济水平的变化，将对市场需方的就医行为发生影响。居民收入的增加，医疗支付能力增强，导致需方对供方的要求更高，从而促进供方改善医疗服务质量和医疗服务管理，使供需达到新一水平上的平衡。社会环境的变化，如健康水平，人口年龄结构，疾病谱，饮食结构，生活习惯的改变，将影响社会人群对卫生服务利用的数量和质量，从而对卫生服务市场产生影响。
（二）、相关市场对卫生服务市场的影响
除了政治及经济因素外，卫生领域直接受相关市场的影响和制约。前面已对相关市场的内容和特点进行了讨论，这里把相关市场对卫生服务的影响进行进一步的阐述。
虽然我国的卫生筹资市场还不成熟，但是健康保险市场作为卫生服务的内部市场客观存在。在没有医疗保险（包括社会健康保险）以前，卫生服务市场的经济主体只有供需双方。随着健康保险的参与，卫生服务市场的两方交易活动，变成了供方──健康保险──需方的三方交易活动。由于健康保险的中介作用，价格对需方发挥间接的调节作用，使需方对价格的变动反应不灵敏，需方对价格的认识变“模糊”。同时由于健康保险的参与，健康保险对供方的影响随健康保险的措施和方案不同产生不同的结果。一种结果是对供方具有监督、管理作用，使供方改善服务，提高效率。另一种结果是对供方缺乏约束力，导致供方在医疗质量和价格上更加处于主动地位。
随着我国经济体制的改革，卫生服务要素市场正在发生着变化。就卫生人力市场而言，在计划经济体制下，卫生人力的供给和卫生人力的需求都服从于政府的计划，工资是作为一种计划分配的手段而不是用来调节供求关系，更不是人力供求改善的市场信号。随着社会主义市场经济的推进，卫生人力市场正在发生着变化，一方面由于医学院校招生权的下放，卫生人力的供给不再完全服从于政府计划；另一方面由于卫生机构管理权的下放和私有制卫生部门的发展，卫生人力的需求已逐步脱离政府的控制。在人力市场中，工资已不是计划分配的手段，包括奖金、浮动工资在内的工资水平逐渐成为调节人力供求的手段和人力市场供求状态的信号。从材料市场和设备市场看，政府的计划与价格控制已不复存在，市场机制已成为调节供求的基本手段。在计划经济体制下，卫生机构的资金依靠政府的预算拨款，但在我国由计划经济向市场经济过渡的过程中，政府的预算同卫生机构的实际资金需求之间的差距拉大，为了获取发展资金，卫生机构已开始利用贷款、发行股票等方式筹集资金，卫生服务的资金市场正在逐步形成。
总之，随着我国经济体制的改革，卫生服务的各投入要素部门正在或已经由过去的集中计划管理过渡成为以市场调节为主的经济部门，卫生机构与相关市场的经济联系由以往的计划联系转变为以市场交换为主体的经济联系。卫生服务投入要素产供销的市场化对卫生服务领域产生的最大影响是使卫生服务成本大幅度上升。卫生服务成本上升的原因是多方面的：首先是卫生服务要素供给与需求的市场化刺激了科学技术进步，新药品、新材料、新的诊断治疗设备的不断出现提高了卫生服务的技术构成与成本；其次，由于在计划体制下存在着药品、材料和设备的供给不足，当要素市场放开后，要素价格不断提高，导致了卫生服务成本的上升。政府预算的不足以及私立卫生部门的出现，导致了资金市场的出现，用贷款和发行股票的方式，获得了资金但追加了卫生服务的成本。卫生服务成本的提高客观上要求筹集资金的渠道主要有两条，一是政府拨款，二是服务收费，也就是说要弥补要素成本增长造成的卫生服务部门的资金不足和亏空，一是增加政府拨款，二是提高卫生服务收费标准。在过去的十几年中，尽管政府在不断追加卫生事业拨款，但拨款增长的速度未能达到卫生服务成本增长的速度。政府认识到，利用政府财政投资的办法来保证居民的全部卫生服务是不可能的，政府必须利用有限的资金来保证那些基本的和高效率的卫生服务。为此近年来国家不断调整对公立部门的补偿政策，导致了卫生机构经营与管理的一系列改革。对卫生服务价格也不断进行调整，使卫生服务收费标准有了相当程度的提高。但由于卫生服务价格的提高速度低于卫生服务成本的增长速度，医院仅靠按标准收费不能解决亏空问题，所以医院采用分解收费的办法变相地提高卫生服务价格，同时医院为了降低平均成本，提高盈利能力，将医生的收入同医生的处方金额联系起来，导致了需求诱导和提供不必要的服务。卫生服务价格的上升、需求诱导和分解收费，进一步导致了公费、劳保医疗费用的上涨和自费病人经济负担的加重以及卫生服务分配公平程度的恶化。紧接着我国就开始了以控制医疗费用为目标的公费、劳保医疗改革。
通过对卫生服务外环境的分析可以看出，政治经济的变化对卫生机构有必然的影响，尤其是与卫生服务有关的那些相关市场的变化会直接导致卫生机构的经营、管理和组织行为的变化。我国从计划经济走向市场经济的过程中，卫生服务投入要素的价格上升导致了卫生服务成本的上涨，由此带来了一系列的问题并引发了卫生服务改革。然而，外环境的变化对卫生部门的冲击是巨大的，影响是深远的，目前的改革措施并没有从根本上纠正这种冲击所带来的影响，卫生资源的使用效率和卫生服务分配的公平程度还有待提高。
三、卫生服务产品分析
卫生服务市场与一般商品市场一样，市场里具有可供买卖双方交换的产品。卫生服务产品具有特殊性。这里主要讨论卫生服务产品的类型及其不同类型的产品如何引入市场机制。
（一）、卫生服务产品的形成
医疗卫生服务既是投入，也是产出。从促进健康的角度来说，可被认为是投入，即卫生服务的消费会带来消费者健康状况的改善。但从卫生服务过程来讲，医疗卫生服务是作为商品提供给消费者的，医疗卫生服务被认为是产出。有产出，就有产品形成。由于医疗卫生服务不是普通的商品，而是以服务形式存在的无形商品，其生产行为和消费行为必须同时发生才有卫生服务产品的提供和消费，因此卫生服务产品是在卫生服务的过程中形成的。是在卫生服务的提供者和消费者的接触过程中形成的。医务人员提供卫生服务的过程就是提供产品的过程，消费者接受卫生服务的过程就是接受卫生服务产品的过程。
（二）、卫生服务产品分析
按照卫生服务的内容和经济特性，我们将卫生服务分为四类：预防服务，保健服务，康复服务和医疗服务。将卫生服务产品分为：公共产品、准公共产品、必需消费品和特需消费品。
1、公共产品
在经济学中，公共产品有两个含义。一是共享性。就是你享用公共产品，并不会减少他人对公共产品的享用。如收听电台广播。我收听广播，并不妨碍你收听广播。再一是非排他性。其特点是产品一经提供，无论出钱者还是不出钱者均可以消费，而且无法阻止不出钱者的消费。例如治理空气污染，出钱者可以呼吸到新鲜的、净化了的空气，不出钱者也同样可以呼吸到新鲜的空气，而且没有办法阻止他不呼吸净化的空气。再例如，为控制血吸虫病而采取的疫区灭螺措施。这种措施一旦完成，疫区内的居民都可减少血吸虫感染的危险，而且出钱者享受到安全的生活和劳动环境，不出钱者也同样可以享受到安全的生活和劳动环境。
对于这些公共产品，如水污染控制、环境卫生、饮水等，由于不出钱者和出钱者都同样可以消费并获益，所以所有的人都会试图“免费搭车”。既然不花钱同花钱者一样可以呼吸到净化了的空气，可以收看电视健康教育节目，可以避免接触钉螺而减少血吸虫的感染，那么作为经济人的消费者谁愿意出钱购买这些服务呢？因此，在自由市场经济条件下，作为个人对这类公共产品的需求很小，供给者提供这类产品也不会获得理想的利润，因此就不会生产这类公共产品。结果在自由市场机制下，公共产品的市场会处于极端的萎缩状态，甚至根本不存在公共产品的自由市场。
由于公共产品消费人数的增加一般不导致成本的增加，而且一经提供有众多的人享受，所以从社会角度上考虑，公共产品具有很高的经济效率；然而，在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共产品是没有人愿意提供的。所以在卫生领域中利用自由市场机制的另一个严重问题是具有“公共产品”性质的卫生服务没有提供者。从这个意义上讲，自由市场机制在卫生领域中不能实现卫生资源的有效配置。
2、准公共产品
自由市场机制实现资源有效配置的条件之一是消费没有外部效应。所谓外部效应是指一部分人对某种产品的消费可以对不消费这种产品的人发生间接的影响。如果这种影响是有益的就称作是正外部效应，如果这种影响是不利的就称为负外部效应。具有正外部效应的产品叫做准公共产品。
为了进一步理解外部效应和准公共产品的概念及其经济学意义，现举几个例子加以说明。在卫生服务领域中具有外部效应的最典型的例子是计划免疫接种。在一个社区范围内一部分人接种了麻疹疫苗，接种者患麻疹的可能性会大大减少，同时由于社区发病率的下降，非接种者受到传染的机会也会减少，结果接种者受益，不接种者也受益；正外部效应的另一个例子是传染病的治疗服务，如果一个人得了疟疾并就医治疗，这个人利用了传染病治疗服务可以使自己早日康复，同时其周围的人（如邻居、同学、同事等）由于这个病人的及时治疗而避免了被传染的可能性而从中受益。具有外部效应的例子很多，例如吸烟可以使自己精神上满足，而身体上受害，同时也使周围的人通过被动吸烟而受害；再如，你家用养猫的办法防鼠，会使你家的老鼠窜到邻居家而使邻居家老鼠增多。在以上例子中，计划免疫服务，传染病治疗服务以及戒烟服务就是具有外部效应的服务，这类服务就称为准公共产品。
具有外部效应的准公共产品的经济学特点是直接消费者对消费效益的估计要比社会效益小得多；换句话说，对准公共产品消费的总效益要大于消费者个别效益之和（即1+1>2）。这一特点具有很重要的卫生经济学意义，它说明在自由市场机制下，由于个别消费者对消费效益的估计之和总小于总的实际效益，消费者对准公共产品的需求量总小于社会最佳需求量，从而社会对准公共产品的需求不足，供给也不足。因此对于准公共产品单靠自由市场机制不但不能实现资源的优化配置，反而会造成“高效率服务”的需求与供给不足，造成卫生资源配置的低效率。
3、必需消费品
必需消费品和特需消费品都属于个人消费品。这两种消费都有排他性，而且没有外部效应。卫生服务中的必需消费品是指那些被社会认为是人人应该得到的卫生服务。这类服务具有这样几个特点：（1）从经济学上讲，这类服务的价格弹性比较小，也就是说，提高这类服务的价格，需求不显著减少，降低这类服务的价格，需求不显著增加，就象人们日常生活中用的盐、粮食一样，价格再高也得买，价格再低也不会显著增加消费量。这种必需消费品有：急症就诊、接生、阑尾炎手术等。（2）必需性卫生服务一般有显著的疗效，成本—效益好。
4、特需消费品
它是指那些被大多数人认为可有可无的卫生服务（有钱可以消费，无钱可以不消费）。这类服务具有这样的特点：（1）服务的价格弹性大。卫生服务的价格变化会导致需求的明显变化。（2）这类服务没有确切的治疗和防病效果，成本——效益差。如美容手术、器官移植等。
为了探讨哪些卫生服务能更多的引入市场机制，哪些卫生服务更多的需要政府干预，我们将以上两种分类方法，结合起来组成一个卫生服务矩阵（见表3-1）。在这个矩阵中从上到下分别为预防服务，保健服务，康复服务和医疗服务；从左到右分别为公共产品，准公共产品，必需消费品和特需消费品。矩阵将卫生服务分为十六类，其中每一类都具有不同的专业及经济学特点。一般地说，预防服务所含有的公共产品及准公共产品较多，特需性消费品较少；而医疗服务中所含有的公共产品及准公共产品较少，属于个人消费品的较多。由于公共产品在市场机制下很少有需求与供给，准公共产品的供给也达不到最佳需求量；再由于这类卫生服务的社会效益较高，所以如欲提高卫生资源的使用效率，政府必须采取干预措施，采取公共筹资或政府提供的办法刺激人们的需求。由于必需消费品的效率较高，而且获得这类性质的卫生服务被认为是一种基本权利，所以政府应该视经济的发展情况尽力保证这类卫生服务对全体公民的可及性，特别是对那些缺乏支付能力的人群要通过特殊的补贴政策（社会保险，低收费），保证他们对基本卫生服务的利用。那些属于特需消费品的卫生服务公益性较低，而且费用高、效果差，靠公共筹资和政府提供去刺激人们对这类服务的利用不仅不利于提高卫生资源的使用效率，也缺乏可行性。因此对这类卫生服务应该更多地利用市场机制，限制人们对这类服务的消费，政府可以将有限的资金投入到具有较高的经济效率的卫生服务中去。从表中可以看出，从左到右政府发挥作用的必要性降低，而市场发挥作用的必要性增强；因此越靠表左上方的卫生服务越需要政府计划与干预，越靠右下方的卫生服务越应该减少政府的计划与干预，越需要引入市场机制，让市场发挥资源的配置作用。这样，在卫生资源有限的条件下，既可以提高卫生资源的使用效率，又可以保证居民对基本卫生服务的可及性，改善卫生服务分配的公平程度。
表3—1 卫生服务分类与卫生服务产品矩阵
政 府 作 用 增 强
市 场 作 用 增 强
建立社会主义市场经济已被确定为我国经济体制改革的目标，卫生部门的外部环境已经发生了重大变化，卫生领域的确面临着如何适应市场，如何利用市场的问题。我们已经明白，欲提高卫生资源的使用效率，提高卫生服务分配的公平程度，卫生服务领域需要政府的计划与干预，也需要适当地引入市场机制，让市场发挥一定的作用。但由于卫生领域存在市场失灵，市场机制在卫生领域中的作用是有限的。由于各种卫生服务的经济特点不同，对计划与市场发挥作用的要求也不相同。对于具有公共产品性质的卫生服务，需要政府计划与干预，对于必需消费品性质的卫生服务，也需要某种形式的干预措施，以确保公益性较高的卫生服务的充足提供以及必需性卫生服务的公平可及性。对于那些具有一定奢侈性的卫生服务可以放入市场，让市场机制发挥作用。
我们已认识到这样的事实：尽管原则上讲获得卫生服务是人民的基本权利，有效率地提供具有公平可及性的服务是政府的责任。但任何国家的政府都不可能利用公共筹资的办法提供全部的卫生服务。然而，不提供全部的卫生服务不意味着政府采取放任的政策。政府对卫生领域的经费投入以及政府提供免费或低收费的公益性和必需性的卫生服务是非常必要的。而对那些效果差、成本高以及那些对提高健康水平没有直接关系的卫生服务，利用谁出钱谁受益的个人筹资办法，利用市场机制调节供求应该被视为一种合理的卫生政策。
四、正确处理卫生服务市场中计划与市场的关系
在市场经济体制下，应该怎样看待卫生服务市场与计划的关系呢？“计划”与“市场”是配置卫生资源的两种不同的手段和方式。在卫生领域，处理“计划”与“市场”的关系，应视具体情况，灵活地运用和把握。
从不同层次看，计划作为处理宏观问题的基本形式，在卫生产业的整体宏观调控，总量控制、结构调整、规模布局等方面发挥作用，以解决重大的资源配置与利益调整。而市场调节的优点，在于它使卫生服务的生产者能直接感受到市场变化。在市场引导下，直接根据市场需求，灵活调整服务活动。因此，微观的卫生经济活动，市场作用大。
从不同所有制卫生机构看，国有的医疗卫生机构，主要是由国家投资兴办，集中了较先进的技术装备，较高水平的卫技队伍，在整个卫生系统中占主导地位。国家对它下达一定的防病治病计划指标，在预算拨款，基建投资等方面还存在计划管理。对其服务收费也是实行计划价格，所以计划机制的作用较突出。市场机制则在特需服务等医疗服务和个体医等医疗机构方面发挥作用。
从地区看，对农村，特别是贫困农村的卫生服务，目前还是应以计划为主，国家干预，以确保这些地区基本医疗的提供。而对经济发达地区，由于其人民医疗支付能力强，地方财政能力强，卫生服务应在计划经济条件下逐步在部分服务项目上引入市场机制。
从卫生产业的不同领域看，福利性质的产品，公共产品和准公共产品如卫生防疫，妇幼保健，计划生育，环境卫生等领域以计划为主，市场为辅。而特需医疗、康复、整容、健身保健等领域则实行以市场为主，计划为辅。
从卫生服务项目看，满足基本预防保健的卫生服务，应采取强计划、弱市场的形式；高层次的医疗服务和保健需求，高层次的生活设施服务项目，应以市场机制作用为主。
从价格控制上看，当市场发育不完善时，政府应对价格加以控制和管理，当市场发育较为成熟时，政府可放宽对价格的控制，让市场机制发挥作用。
总之，在市场经济体制下，市场和计划具有各自适用的范围和调节功能，在卫生服务市场中两者都是不可缺少的调节手段。
第四节 卫生服务中市场的作用
一、卫生筹资中市场的作用
卫生服务领域中引入市场机制的主要目的是提高效率。卫生领域中引入市场必须创造市场机制可以发挥作用的条件，利用政府干预的办法纠正卫生领域中的市场失灵现象。所以这里所谈到的引入市场机制是有条件的引入，是在政府干预下的引入；卫生领域中所提到的市场是政府干预下的市场，不是自由市场，也不是市场化。论及引入市场机制的措施，我们拟从卫生筹资、卫生服务提供以及经营管理三方面讨论。
卫生筹资中利用市场机制就意味着将个人付费作为筹集卫生资金的手段之一。这里有三个问题，一是决定是否收费，二是决定收多少费，三是如何收费。发展中国家与发达国家相比，前者更趋向于提供免费或低价的卫生服务。在博茨瓦纳、布隆迪、莱索托、巴基斯坦、菲律宾和卢旺达等国家，一次门诊病人支付的费用仅相当于人均日农业收入的三分之一；在波根那法索、马拉维和厄瓜多尔等国住院服务是免费的。这些免费或低收费提供卫生服务的国家都面临着三个基本问题：（1）对高效率公共卫生项目投入不足。由于政府试图包揽一切，而政府的财力又极其有限，资金需要同实际投入之间有相当大的短缺。（2）资源的浪费。由于服务是免费的，人们倾向于多利用服务和药物并造成基层床位与医生的利用不足，而大医院看病难的矛盾突出（排长队、贻误病情、耽误时间），这些都会造成资源的浪费，影响卫生资源的使用效率。（3）资源分配不公平。尽管理论上讲是提供免费的服务，但不公平的现象依然严重，城市居民所占有的卫生资源是农村居民的五倍之多。高收入者往往比低收入者从低收费中获得更多好处。例如，在印度尼西亚，占人口40%的较低收入者，只能获得国家卫生投入的19%。为了解决这些问题，许多国家已将收费和卫生服务价格改革作为重要的卫生改革政策措施之一。变免费为收费以及提高收费标准，有利于解决以上三个问题。首先，收费可以筹措到更多的资金，加强医院的成本回收能力，政府可以将资金重点投入到高效率的公共产品和准公共产品以及必需消费品性的卫生服务中去；其次，收费可以减少人们过高的不必要的需求和药物的浪费，同时用大医院价格高于基层医院价格的办法分流病人，达到提高效率之目的；再次，收费和提高收费标准可筹集资金，使政府拿出更多的财力支持农村卫生事业的发展。同时利用高收费的办法，解决卫生服务分配的不公平问题。关于收费高低没有统一的标准。1987年世界银行提出的原则是按边际成本收费。边际成本是指增加提供一个单位的卫生服务所引起的总成本的增加量，世行研究报告认为，实现边际成本收费既可以收回成本，又能达到提高技术效率之目的。
表3—2 对卫生服务筹资原则的建议
我国自80年代开始搞成本核算，80年代中期开始进行卫生服务价格的研究，到80年代末期开始上调卫生服务价格，并提出了实现按成本收费的卫生服务价格改革目标。实现按成本收费是就总体而言的。为了提高效率、增进公平，对不同的服务、服务对象以及服务提供者应区别对待。表3—2列出了对卫生服务筹资原则的建议。从表中可以看出，为了提高效率，对公共产品和准公共产品应采用公共筹资的办法，其余卫生服务均可不同程度地利用个人筹资；对特需卫生服务，低疗效卫生服务采用高标准收费或按有管理的市场价格收费；为了提高公平程度，对高收入者和有保险者采用较高收费政策，而对低收入者和无保险者采用低收费政策；如果私立卫生机构提供基本医疗，应实行计划价格；如果提供特需医疗，可以采用有管理的市场价格；为了降低卫生服务的间接费用，靠公共筹资是不经济的（效率不高），也是不现实的。为了提高卫生资源的使用效率，社会健康保险最好只提供那些高效率的、必需性的卫生服务，而将特需性服务排除在外。为了避免道德损害导致的过多的利用，还要采取共同支付的方法限制需求，减少浪费。社会健康保险的享受范围和享受程度如何确定，可参照表中提出的对卫生服务收费原则的建议。许多国家将私立健康保险作为补充性的卫生筹资措施。例如英国是以公共筹资为主的国家卫生服务制。但英国允许发展私立健康保险作为国家卫生服务制度的补充筹资方式。其主要思路是：国家只管提供高效率的、基本的卫生服务，对于那些特殊的，成本很高，没有良好疗效的服务，国家将限制免费提供；为了满足具有支付能力的居民的需求，可以发展私立健康保险，使他们在享受社会健康保险的同时，也能享受到自己出钱加入的私立健康保险。这样既能保证基本医疗的公平可及性，又能增加人们的选择机会。目前我国尚未广泛开展商业性健康保险，随着经济的发展，一部分人会首先富起来，单靠公费劳保医疗（社会健康保险）不能满足其需求，在这种情况下，引进市场机制，允许在区域卫生规划的指导下，开办商业性健康保险，也是卫生筹资中引入市场机制措施之一。
二、卫生服务提供中市场的作用。
一谈到市场经济人们就会联想到私有化和私有制。私有制基础上的市场经济是老牌资本主义国家创造出来的经济模式。我国是公有制国家，当确定走市场经济道路后，就将公有制同市场经济联系起来，形成了公有制基础上的市场经济，即社会主义市场经济。然而，纯粹的国有制和纯粹的私有制是少见的，老牌资本主义国家也有国有制的成份，社会主义国家也有私有制的成份。改革开放以来，我国私营企业的发展已初具规模。政府对私营企业的发展持支持态度。我国近年来个体医生、私立医院等有了较大的发展，政府采取的政策，是在符合区域卫生规划要求，合理配置卫生资源的前提下，发挥个体办医的补充作用。不能仅从经济角度上考虑私立卫生部门未来的发展如何，关键取决于经营方向和社会效益。即是否以最小的成本生产出一定的符合人们需要的产品与服务；是否有更高的生产效率、更好的治疗质量和服务质量。应当在目前公有制为主体的基础上，正确利用私营卫生部门，要及时恰当地通过法规来规范它们的行为，使其合理收费，避免诱导，合理布局，否则就不能达到提高效率之目的。
在卫生服务提供方面，另一个可以借助市场作用的措施是以需要为导向的前提下认真研究有支付能力卫生服务需求与供给的平衡，来制定区域卫生规划的计划。卫生计划的基础有两个：一个是人们的健康需要，另一个是有支付能力的需求。以需求与供给平衡为基础的卫生计划是根据以往居民对卫生服务的实际利用量来计划未来卫生资源的配置量。后者假定过去居民对卫生服务的利用是合理、有效、公平的，不需要按照新健康观，卫生发展新形势，居民疾病变化新模式、初级保健新策略作出调整与改革。因而，是一种保守主义的计划方法。但是，如果已经按健康状况的新模式制定了长期发展规划，则可以在长期健康发展规划的指导下利用需求与供给综合平衡的计划方法制定短期的实施计划。
在理想的情况下，居民的卫生服务需要如果可全部转化为需求，需求又可以通过对卫生服务的实际利用得以实现，这种情况下，按需要和按需求做卫生服务计划没有任何区别，因为居民的需要等于需求，然而实际情况并非如此。在通常情况下，卫生计划与规划的专家认为有获得卫生服务的需要但由于认识或支付能力的原因居民不一定有这种需求；居民的实际需求有些是符合需要的，有些是不符合需要的。所以为了提高卫生资源的使用效率，减少无效需求，同时也减少未满足的需要，在卫生计划的过程中，必须以居民健康发展需要为导向，同时考虑需求与供给的平衡。使需要的满足率和需求的有效率都得到提高。
三、卫生部门经营与管理中市场的作用
在卫生机构的经营与管理中引入竞争机制是利用市场作用最主要的措施。竞争是市场机制的最主要的特征之一，竞争出效率，竞争出质量，这是大家的共识。在政府对医院补贴一定的条件下，如果服务价格大于变动成本，医院获得营业剩余的能力取决于医院竞争的能力（这里竞争能力是指占有市场的能力）。要想竞争顾客（病人），多提供服务以降低成本，医院必须减少浪费，提高质量，同时还可以降低服务价格的方法（如CT价格，这种服务价格可提前知道）来吸引更多的病人。另外，为了降低成本，医院还可以进行技术革新，加强对固定资产的利用，通过加强管理等手段减少浪费。因此，引入竞争机制有利于提高社会卫生资源的使用效率。因此，在管理卫生事业的过程中，卫生决策者应能利用政策措施，为卫生服务部门创造竞争的环境和条件，通过合理竞争提高卫生服务的经济效率。
要在卫生领域中引入竞争机制，首先要打破大锅饭政策，使卫生服务单位成为独立的经济实体，将其经营状况同单位的利益和职工的利益联系起来。其中，具体的措施有分权经营与承包，以项目竞争的方式获得政府的资助（如计划免疫，初级卫生保健）改变常规拨款的方式。尽量减少政府的不必要干预。引入竞争机制的另一个措施是加强消费者对卫生服务的理性选择。消费者由于缺乏医学知识，往往不能做出理性选择，因而不能有合理的竞争，但通过某种干预方式可以纠正这种信息失灵现象。一种办法是要求医院对主要卫生服务项目明码标价，建立医疗服务项目收费宣传栏，让消费者尽可能的了解各种具体服务项目的价目；第二种办法是政府部门负责报告各医院的实际病种及一次就诊的费用以及报告卫生服务质量评审结果；第三种措施是让掌握信息的医生或组织代替病人选择：例如英国通过通科医生为病人购买专科和住院服务，促使保险部门和医院的竞争。
引入竞争机制是要改革对医院和医生的付费方式（如改为按人头付费和按病种付费等）取消医生和医院靠诱导需求赚钱的经济机制，而代之以靠提高质量，降低价格来争取更多消费者以提高自身的盈利能力。
引入竞争机制的另一个措施是公费医疗和劳保医疗单位在利用服务和对外承包时，允许选择卫生机构，这样可导致公立部门的竞争，以通过竞争提高效率。
总之在卫生筹资、卫生服务提供以及经营管理中都可以借鉴市场机制，但市场机制的引入是有条件的，而且市场机制也不是万能的。
在卫生服务领域，市场失灵是大量和普遍存在的，在许多情况下是无法克服的。因此，只能适当的引入市场机制，作为对政府宏观调控的补充，而决不能盲目的不加分析的鼓吹市场化，被市场机制的某些貌似合理的现象牵着鼻子走。
从卫生机构的具体情况和特点出发，公共卫生服务一般要作为公共产品，不宜实行商品化、市场化。对预防保健机构开展部分有偿服务，在服务内容、收费标准、组织形式、收入的使用与分配等方面，政府要严格管理。对医疗服务市场的运行，要强调实行政府调控和市场调节相结合，而不宜片面宣传改革就是市场化。对基本医疗服务，不能主要依靠市场机制进行自发调节，这样很容易导致医疗市场机制的失灵或被扭曲，引起资源的不合理配置和使用上的浪费。卫生服务市场的正常运行要求搞好政府的计划、规划、调控、监督和管理。但这种管理必须建立在对市场机制运行条件的全面和正确认识的基础上，不能违背客观规律。只有对特种医疗服务，原则上可以放开价格，搞市场调节。但在特种医疗服务的界定和实施范围、标准、质量控制等方面，也要搞好政府管理，使之有章可循，有法可依。就卫生部门的总体而言，其运行机制是规划导向，而不是市场导向。应以政府调控为主，市场调节为辅，它们两者具有互补性，但不具有相互替代性，任何一方不可能替代另一方。至于两者结合的范围、程度和形式，则要视不同服务领域的具体情况而定，不能一刀切。
参考文献
吴敬琏 ：《市场经济的培育和运作》
中国发展出版社
杜乐勋 罗五金 ：《现代卫生保健经济学》
黑龙江人民出版社
杜乐勋 ：《论医疗市场环境与市场机制失灵》
中国医院管理 1994年12期
刘兴柱 ：《计划、市场失灵与国际卫生发展》
中国卫生经济 1995年第10期
（郑先荣 刘兴柱）
