爱华网在我们讨论适宜的医院管理模式之前，必须首先对当前医疗体制改革的进展情况有一个十分清晰的了解，才能正确认识公立医院所处的内外部环境的变化情况并进而对适宜的公立医院管理模式进行讨论。众所周知，尽管我国卫生改革20年已经取得了令人瞩目的成绩，但与其它领域的改革相比，医院改革仍然比较滞后。但是随着宏观经济体制的变革、医疗保险制度的改革、医院补偿机制的改革、现代医学模式的深化以及中国加入WTO，医院经营管理所依存的内外部环境正在发生着重大的变化，这就要求医院必须改变原有的管理模式，在深刻了解内外部环境变化的基础上，正确选择适宜的管理模式。
目前，我国卫生事业改革已处于最为重要的时刻，各级医院正面临着前所来有的机遇和挑战。国家补贴减少，公费医疗的取消，正迅速将医院推向市场；卫生资源配备相对过剩，中小医院尤其是处于中间位置的区级医院面临更大的压力和困难；随着医疗保险制度的全面实施，医疗服务的社会需求由过去的供方导向转向了需方导向，卖方市场变为买方市场。在这些市场化、市场导向、顾客导向的进程中，我们都愈加感受到“顾客就是上帝”。“以病人为中心”的重要性及其思想内涵。因此，如何选择适宜的医院管理模式，怎样为顾客创造最佳产品即服务，是摆在所有医院面前的关键课题。在本文中我们将运用企业竞争战略理论(SWOT)与和谐管理理论来讨论在内外环境发生快速变化下适宜的公立医院的管理模式。
1. 管理模式的企业竞争战略理论分析
1.1企业竞争战略理论介绍
企业竞争战略，主要是指企业产品和服务参与市场竞争的方向、目标、方针及其策略。其内容一般由竞争方向（市场及市场的细分）、竞争对象（竞争对手及其产品和服务）、竞争目标及其实现途径（如何获取竞争优势）三个方面构成。综观近20年的国际理论研究成果，可将企业竞争战略研究思潮大致划分为三个相继出现的主要理论流派，即结构学派、能力学派和资源学派。首先，结构学派的创立者和代表人物，就首推美国著名战略管理学家、哈佛大学商学院的迈克尔·波特教授。还有影响较为广泛的当数哈佛大学商学院的安德鲁斯。他在《企业战略概念》一书中提出了企业战略理论及其分析框架，在安德鲁斯的SWOT分析框架中，S 是指企业的强项（Strength）、W是指企业的弱项（Weakness）、O是指环境向企业提供的机遇（Opportunity）、T是指环境对企业造成的威胁（Threats）。所以说SWOT分析是企业竞争战略理论中结构学派的重要分析工具。其次，所谓能力学派，是指一种强调以企业生产、经营行为和过程中的特有能力为出发点，制定和实施企业竞争战略的理论思想。最后，资源学派试图“将公司的内部分析（即80年代中期管理学界权威们所关注的研究取向）与产业和竞争环境的外部分析（即更早期战略研究所关注的中心主题）结合起来”，从而在上述两种迥然不同的研究方法之间架起一座桥梁，以巩固安德鲁斯早年所建立的SWOT经典分析范式。
1.2 医院管理模式的资源学派（SWOT）分析
医院管理与其他企业一样都拥有内部与外部两种资源与挑战，随着宏观经济体制的变革、医疗保险制度的改革、医院补偿机制的改革、现代医学模式的深化以及中国加入WTO等，内外部环境都发生了重大变化。
1.2.1 医院管理的外部OT分析
（1）随着各项改革的不断深入，医院管理外部环境的变化会给医院带来了一定的威胁（Threats）。首先，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出：“我国卫生事业是政府实行一定福利的社会公益事业”，所以在政府投入有限的情况下，医院不能完全按照等价交换原则进行日常的经营管理，使医疗价格与价值背离的现象仍然会长期存在。医院运行中一方面要按照一定的“福利价格”向社会提供医疗服务，另一方面要按照市场价格支付各项开支，而医疗补偿机制又不完善，使医院的发展步履艰难。其次，国家为了建立与市场经济适应的社会保障体系，将在城市实行职工社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的职工医疗保险制度。这样的制度改革将对医院的经营管理模式提出了全新的挑战。在日前结束的全国卫生工作会议上提出了鼓励“社会资金投入医疗事业，打破公立医院的行业垄断，允许出资人取得合理回报”自此，城市医疗体制改革将向纵深发展。虽然现有的不少公立医院依靠以药养医等优惠政策收入不菲，但是卫生主管部门将极有可能在医疗体制改革过程中进一步控制非营利性医院的不合理收益，并通过出台一些相关政策来进一步强化其公益性特征。（中国经营报 2004年4月 19日 《非营利医院：政策悬疑下的资本危机》 A20）由此可见，公立医院公益性角色的强化以及民营资本与外资进入医疗事业，给公立医院的管理带来了新的研究课题，同时也对公立医院的生存与发展带来了威胁。
① 医院之间的竞争进一步加剧。医保部门与参保职工对医院的选择性增强，“优质、适价、高效”成为病人选择就医诊所的基本标准。选择性定点医疗增强了参保人员对医疗服务的选择性，造成病人在医院之间的重新分布。各医院为了扩大各自的市场占有份额，对病人资源进行争夺，从而使竞争日渐激烈。不仅使较大规模的医院面临病人资源流失的危险，更使没有特色的小型医院面临破产关门的危险。② 医院业务总体收入受到限制。医疗保险基金筹资率与职工工资总额挂钩，实行“以收定支”的原则，使医院从参保对象所得的业务收入总额价改革以前必然会有所降低，加上医疗保险基金对医疗服务的付费结算方式改革，项目付费方式将由多种定额付费方式取代，使医院就诊人次、住院日、标准病例等单元服务收入受到限定。一方面是竞争的加剧，另一方面是医院业务总体收入的减少，这两方面的变化使医院的生存与发展面临较大的风险。③ 医院违法违规的可能性增加。医疗保险制度改革必然带来法律、法规的健全和完善，医疗纠纷或事故将通过法律手段来解决，这就增加了医院运营当中可能的成本，同时也就增加了管理的风险。其次，在国家开始对医药实行“分开核算，分别管理”后，医院补偿机制改革与收入结构调整愈趋紧迫，但是目前的医院补偿机制并不完善且短期内也难以有很大改观。在现阶段，医院的总收入中约有一半以上是由药品销售中获得的，此项改革将会大幅度减少医院的收入，并增加竞争的风险。
（2） 尽管各项改革的进行对医院的经营管理与生存发展带来了一定的威胁（Threats），但是与此同时也为各公立医院的发展带来了新的机遇（Opportunity）。首先，如《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出的：“我国卫生事业是政府实行一定福利的社会公益事业”这一项决定不仅给公立医院带来了挑战，同时也提供了很好的机遇。既然是一定福利的公益事业，那么政府不仅有一定的财政补偿机制来对医院的公益部分亏损进行补贴，而且会对公立非营利性医院实行某些优惠政策，如税收减免、优先获取贷款等。其次，公立医院非营利性质决定了对此类医院的业绩考评不能仅以其盈利能力为标准，而应该综合考察其为所在社区以及为整个社会所带来的福利的增加程度。随着改革的不断深入，对公立医院绩效考评方法的不断完善给此类医院的发展带来了机遇。再次，民营资本与外资进入医疗事业也会给医院管理模式的创新以及尽快与国际惯例的接轨提供新的动力，并带动整个产业管理水平的提升，使公立医院得以在面对由于中国加入WTO而大量涌入的外资医院时，可以从容应对。并有可能参与国际竞争、提高医疗水平。
1.2.2 医院管理的内部SW分析
随着宏观经济体制的变革、医疗保险制度的改革、医院补偿机制的改革、现代医学模式的深化以及中国加入WTO，使医院经营管理的内部环境同样也发生了很大的变化，公立医院的强项（Strength）与弱项（Weakness）发生了如下的变化与相互的转化。（1）公立医院的传统强项如病人可选择医院的唯一性、治疗疑难杂症的权威性、医生较高的职业道德等已经被弱化甚至已经日渐消亡。（2）公立医院原来的一些弱项则随着医疗体制改革发展则逐渐增强，甚至成为其强项。如原来缺乏灵活的就医时间的选择、医生的选择、治疗方案的选择等。再比如就医环境的改善，服务态度的改善等。（3）随着医院之间竞争的加剧，公立医院内的大锅饭正逐渐被打破，医务人员竞争上岗的意识逐渐增强，人均生产率得以大幅度提高。（4）具体到每个医院有各自有不同的优势与劣势。比如说有的硬件设施数量多、规格高；有的医院主任医生与主治医师的业务水平较高，所以在确定每个医院的具体管理模式时必须要针对自己的强项与弱项所在。
1.2.3 医院管理的资源分析
尽管公立医院属于非营利性质的医院，但是也不能就此能够在完全真空的环境中生存，营利性质的医院会从他们手中分流病人，政府还会要求他们在政府支出一定的情况下创造最大的社会公益性—最大限度的增加社会福利。所以公立医院的管理模式的创新从这种意义上来看具有很重要的作用。
管理有一个很重要的定义：管理就是对组织所拥有的各种资源进行优化组合、合理利用使之产生组织所期望的最大收益。（芮明杰 《现代公司理论与运行》复旦大学出版社 2001 ）医院管理所要面对的资源分为内部与外部资源，正如上面的SWOT分析中所指出的，内部的强项与弱项的分布情况是一种资源，如医院的人力优势、设备硬件优势、所享有的政策优势等，不良的组织文化、人力储备不足、财务状况不佳等劣势；外部的机会与威胁所在也是一种资源，如政府对民营资本与外资进入医疗事业的明确态度、对公立医院以医养药现状的态度、对医院补偿机制的实施程度等，所以适宜的管理模式就是要能够最大限度地强化内部的强项利用外部的机会，同时规避外部的风险，改善内部的劣势。
2. 管理模式的和谐理论分析
上面一章我们使用企业竞争战略理论对公立医院管理所处的内外部环境运用SWOT法进行了分析，使我们得以对现阶段公立医院管理模式的创新所面对的内外环境有了充分的认识。在本章我们将运用管理学中的和谐理论与上一章SWOT分析的结论对公立医院的管理模式进行研究，并提出具有创新性的管理模型。
2.1 和谐理论简介（系统论的观点）
和谐理论是席酉民教授于1987年提出的一种管理理论。这一理论提出之后，受到了理论界的普遍关注。和谐理论是建立在系统理论与系统分析的框架之上的，其理论的核心基础是：任何系统之间及系统内部的各要素都是相关的，且存在一种系统目的意义下的和谐机制。和谐机制在很大程度上与效率是一致的。在现实生活中，不和谐态的存在是绝对的，而和谐则是相对的，和谐管理的目的即是使系统由不和谐逐步趋近和谐的状态。一个系统在要素、构成、组织、精神、内外协调以及总体结构等方面都存在和谐问题，和谐管理的基本思想就是如何在各个子系统中形成一种和谐状态，从而达到整体和谐的目的。基于上述思想，和谐理论提出了两轨、两场的 概念模型。两轨即系统的组织手段和社会的法律制度，它是系统成员的行为边界，具有一定强制性的约束力。这是一种有形的约束。两场即“协同力场”和“促协力场”。按席酉民教授的定义，协同力场是“由组织机能、人的精神、道德、行为习惯和系统文化等构成的一种无形的内部环境”。促协力场是对协同力场产生影响的系统外部环境（席酉民，1987），是一种无形的规范。对应于和谐管理的机制，系统的优化便可以从以下五个方面入手（席酉民，1989）：
①根据系统生存的根本目的、资源、人力和其他条件确定合理的组成要素及构成方式，并使之相互协调。
②根据系统发展目标、构成，确定合理的功能及实现功能的最佳组织结构和硬性的控制机制，使系统有效发展，达到组织和谐。
③根据系统使命、目标、构成、功能、结构、素质等形成与之相适应的系统精神和文化（即协同力场），达到内部环境和谐。
④根据系统的根本目的和外部的发展变化，形成系统充分利用促协力场的促进作用和保持与外部环境相适应的机制，达到外部和谐。
⑤综合上述过程，使系统总体达到和谐状态，实现总体和谐。
在以上基础上，和谐理论还给出了“和谐”的测度手段、优化程序、预警系统等一系列的方法，形成了一个较为完整的体系。
2.2 医院管理的目标与医院系统的特点
医院是一个复杂的开放性系统，具有系统的整体性、层次性、目的性。医院还是一个多目标机构，其首要目标就是为社会提供优质低价的医疗服务产品，已完成其作为非营利性医院所特有的社会公益性任务。医疗服务人命关天，医疗服务质量至关重要。医疗服务质量包括医疗技术水平的高低和服务态度的优劣，也是医院管理永恒的主题。围绕这一主题而建立医院质量保证和管理体系是医院管理者的主要职责之一。医疗服务的对象是病人，医院工作要以病人为中心，意味着一切管理工作应以对病人提供优质服务为出发点，以提高医疗技术水平、改善服务态度、在现有资源条件下达到服务最优化为主要管理目标。医院除提供医疗服务以外，还有其它与卫生保健相关的社会功能，如进行科学研究、训练医务人员、向社会健康和亚健康人群提供卫生教育和预防保健知识等。
其次，医院也并非纯粹是一个慈善机构，其本身也存在着投入、产出以及收益等问题。如何利用最少的投入产生最大产出，及在政府投入一定的情况下，使医院能为社会提供的医疗服务最优最多。随着医疗体制改革的不断深入，公立医院也越来越多的与市场接轨。市场经济的投入产出分析、成本收益理论等方法已越来越多的用于医院经营管理当中。因此，在提供优质服务的基础上，获取良好的社会效益和合理配置资源。降低成本、提高经济效益，同时改善医疗水平也必然成为医院管理的重要目标。
同时我们可以从下面两个图中看到医院系统是一个由很多子系统组成的复杂大系统。
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医院医疗活动流程图
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医院系统由许多子系统组成，如医务和后勤保障等部门，在医务部门中分为医疗、护理和为之服务的技术支持单元，如检验、影像、病理等等。在后勤保障部门中，分为物质设备的采购、维护和供应单位。如果没有良好的检验和放射技术的配合，医生的诊断是不容易确立的。只有良好的治疗，没有优质的护理，医疗工作也是不完善的。因此，医院的总体目标是由这些子系统共同实现的。系统中各子系统、层次、要素应相互关联、互为依存，系统的有效运行取决于整个系统中各子系统之间的和谐运行。
2.3 医院管理模式的和谐理论分析
根据和谐理论中的两轨、两场的 概念模型，要求医院的管理模式创新能使医院在内部与外部同时达到和谐状态。使协同力场（由组织机能、人的精神、道德、行为习惯和系统文化等构成的一种无形的内部环境）与促协力场（对协同力场产生影响的系统外部环境）达到和谐状态。席酉民教授对和谐下的定义为：“系统和谐性是描述系统是否形成了充分发挥系统成员和子系统能动性、创造性的条件及环境，以及系统成员和子系统活动的总体协调性。”根据此定义来分析和谐理论的内在含义：第一种是 “和谐”的技术价值，它体现了“谐”的精神。“和谐”首先定义的是系统在要素上、组织上、结构上的总体协调，它反映了系统在一定输入下输出极大化（或在一定输出下的输入极小化）的一种技术要求。“和谐”的这种价值含义体现了效率的原则。作为非盈利性质的公立医院，虽然获取利润与收益并非其管理的目标，但如果它的运行是高效的，那么它达到了自身的和谐，并且能与外部社会和谐共存，因此它就可以不断获得外部资源而生存下去，也就获取了为社会提供更多福利的能力。第二，和谐的价值包含一种系统成员的精神利得的意义，它体现了“和”的思想。对于一个企业成员而言，企业不但为他提供一种物质的生存手段，同时也是他实现自身价值，寻求集体归属感的最理想的场所，使医院内的医生在精神得利的基础上可以为病人提供更好的服务。
和谐理论就是要求总系统中各子系统之间达到相互协调，以使系统总体达到和谐状态，实现总体和谐，也就达到了总体的效率最高，内部的精神得利最多。为了实现总体和谐，我们提出了如下的优化系统结构的医院管理模式。
（1）根据系统生存的根本目的、资源、人力和其他条件合理的确定医院的部门划分与设置，以使部门的设置与划分在充分利用已有资源的基础上实现系统生存的基本目的。如公立医院因为其特有的部分公益性质决定了在进行部门划分与设置时要充分考虑其为社会增加福利的组织目标。
（2）根据系统发展目标与对系统进行的SWOT分析得出的结果进行组织结构与控制系统的设计。原有的医院组织结构多为直线职能式，不能满足医院管理所处的内外环境的快速变化，运用最新的虚拟组织结构形式就可以对这样的变化应变自如。与此同时原有的控制系统更多地采用组织的规章制度来进行控制，而且各子系统之间也没有协调统一，就无法使整个系统达到和谐状态。应该使各子系统之间采用统一的控制与激励机制，更多的突出激励机制。在定量与定性、物质利益与精神利益的考核之间取得平衡。
（3）根据系统使命、目标、构成、功能、结构、素质等形成与之相适应的系统精神和文化（即协同力场），达到内部环境和谐。企业的文化建设已经成为企业管理的最为热门的话题，也就是和谐理论中的“和” 。“和”与“谐”必须同时达成才能使系统最优化。所以公立医院应该加强本组织的文化建设，并努力使之成为一种强势文化，以使文化的作用力充分发挥出来，使控制由规范，规则变为观念、道德控制。
（4）根据系统的根本目的和外部的发展变化，形成系统充分利用促协力场的促进作用和保持与外部环境相适应的机制，达到外部和谐。医院管理的外部环境正在发生着快速并且复杂的变化，促协力场是对协同力场产生的影响也在日益增强。通过对协同力场的系统改造在组织内部创造“和”与“谐” ，保持与外部环境相适应，使促协力场的促进作用得到最好的发挥。从而使包括内、外环境在内的大系统得到整体性优化，使公立医院的管理水平得到全面的提高。
参考书目
1. 席酉民. 和谐理论. 贵州人民出版社，1989年
2. 金新政. 医院管理状况评价方法研究. 中国医院统计,2001.
3. 周健. 关于职业医院管理者的探讨. 中华医院管理杂志 2003.4
4. 赵树进. 基于物理－事理－人理方法论的医院管理模型的研究. 中华医院管理杂志.2003.9
5. 非营利医院: 政策悬疑下的资本危机.中国经营报. 2004.4.19
6. 迈克尔.波特.《竞争优势》. 华夏出版社.2000
7. 迈克尔.波特.《竞争战略》. 华夏出版社.2000
8. 陆宇. SWOT分析法在医院管理中的应用. 解放军医院管理志.2002.2
