爱华网宏观经济和卫生发展之间的良性或恶性循环
回顾二十年卫生政策研究和实践的酸甜苦辣 哈尔滨医科大学杜乐勋执笔起草。 一绪论 本文讨论四个问题 卫生政策制定者理解宏观经济学的重要性。包括宏观经济环境、宏观经济效益、宏观经济利益。国家利益和全球利益。宏观经济思想等。 卫生政策制定者全面理解政治学和财政学的重要性。高强说得好：卫生部门缺乏宏观意识和全局观念。 卫生政策制定者提高与宏观政策官员的交谈能力的重要性。如何设身处地根据宏观政策官员的宏观战略目标和策略提出符合上述战略策略的卫生政策。 根据上述宏观经济分析对所面临的政策问题进行综合评述的必要性。把现场调查报告上升为有说服力的宏观政策系统综述，循证卫生政策系统综合评述。 良性循环和恶性循环 美国哥伦比亚大学教授、联合国秘书长安南的特别顾问FEFFREYSACHS先生在维也纳联合国工业发展组织第十届大会上发言，畅谈了他对发展问题的看法。他的发言得到与会代表的热烈欢迎。他说当初创建工发组织和贸发会议等联合国机构的初衷就是为了将发展成为国际议程的主题。但是2003年的发展议题被挤出了国际议程，战争与反恐取代了发展。他说现代历史上最大的流行病之一艾滋病每天夺去数以千计的生命，他们由于贫困买不起挽救生命的药品而死亡。SACHS教授说，“911”灾难夺走了3000多人的生命，从而主宰了两年多的世界议程。然而，世界上每天有20，000多人死于贫困、疾病、灾害，我们为此又做了什么呢？SACHS说，今年世界军费开支将达9000亿美元，而用于发展援助为500亿美元，用于艾滋病防治仅10亿美元。美国军费开支为4500亿美元，发展援助为100亿美元，两者比例为45比1。这就象只有一个翅膀的飞机。他说，2003年似乎没有给人们带来什么，除了战争还是战争。世界充斥了战争和反恐议论。解决数以亿计人口的贫困问题被束之高阁。SACHS教授说，伊拉克重建花费了本来可用于全球其它地方的大量资金。2003年美国在伊拉克要花费2000亿美元，而提供全世界的发展援助为100亿美元，用到整个非洲的仅10亿美元。这种状况不能再继续下去。SACHS教授曾希望从2004年开始，发展问题能重返国际议程，并对2015年实现全球发展目标仍充满信心。2002年似乎出现过希望。在蒙特雷，发达国家重新承诺拿出GDP的0.7-1%资金用于发展援助；在约翰内斯堡，对环境保护议程也做了承诺。他赞扬工发十届大会把全球千年发展目标作为主题。世界各国政府、联合国成员曾为战胜贫困、疾病、饥饿、文盲以及环境恶化做出了承诺。 我认为，SACHS教授很好的回答了宏观经济环境和宏观经济思想和卫生政策之间的良性和恶性循环，从社会经济效率的角度论证卫生发展对宏观经济发展的积极影响和卫生投资对社会经济发展的积极影响。可以运用宏观决策人员容易理解的宏观经济思想进行关于卫生政策的良性经济影响，从而有利于使宏观经济政策的决策人员认识健康投资的积极意义。增加对卫生发展的经济投入。 不过，我同时认为，卫生政策人员从社会经济效率的角度论证卫生发展对宏观经济发展的良性和恶性循环和卫生投资对社会经济发展的良性和恶性循环；运用宏观政策决策人员容易理解的宏观经济思想论证卫生政策的良性经济影响是十分必要的，与此同时，还需要从经济利益特别是国家利益的角度，全球利益的角度研究和论证卫生发展和宏观经济发展的良性和恶性循环。我国21世纪发生的非典事件和近年来我国社会对卫生改革成败的争论，其核心与其说是经济效率问题，不如说是经济利益，特别是国家利益和全球利益问题。卫生政策和卫生发展对国家利益和全球利益的良性和恶性循环，更能够打动宏观决策人员的心，使他们进一步提高对卫生政策、卫生发展和卫生改革地位作用的认识。中共中央政治局10月23日下午进行第三十五次集体学习，中共中央总书记胡锦涛主持。他强调，医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。各级党委和政府都要切实把发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置，走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。胡锦涛讲话进一步指出，人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。所以，卫生政策人员以国家利益和全球利益为出发点，最能打动国家领导人的心。 二宏观经济与卫生发展的恶性循环和良性循环 现在，我们用现代中国卫生政策发展变化的实际深入讨论，卫生政策和卫生发展对国家利益和全球利益的良性和恶性循环，如何打动宏观决策人员的心，使他们进一步提高对卫生政策、卫生发展和卫生改革性质地位作用的认识。胡锦涛强调医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。这个判断来之不易。 批判“片面强调卫生事业福利性”和公益性淡化和强化 在改革开放之前，我国卫生事业的性质定义为社会主义福利事业。包括政府提供的社会福利和企业事业单位提供的集体福利。改革开发以后，我国卫生部门和财政部门出现一股宏观经济思潮，认为在改革开放前把我国卫生事业的性质定义为社会主义福利事业是不正确的，认为那是片面强调了我国卫生事业的福利性。主张把我国卫生事业的性质定义为社会主义的公益事业。他们认为，福利事业就是政府出钱办卫生事业；公益事业就是大家拿钱办卫生事业，包括政府、社会和个人家庭。与此同时，另外一些学者认为，把我国卫生事业的性质定义为社会主义福利事业，强调我国卫生事业的福利性没有错。公益事业和福利事业其实并不对立，公益就是公共福利。因此，卫生事业应该继续定义为公共福利事业，继续强调卫生事业的福利性，与此同时要根据市场经济的特点对卫生事业的公共福利性质做出符合市场经济环境和宏观经济学思想的新解释。 本人当时在健康报撰文：《卫生经济研究应赋予福利观念新的积极进取意义》。指出，“十年改革在观念上的重大进展之一，就是对卫生事业的福利性有了比较全面的，正确的认识。首先，对福利性的归属，有了比较深刻的认识，认识到所谓社会主义福利，是一种社会主义的分配关系，是对按劳分配关系的补充。按劳分配关系是一种经济关系，社会主义福利分配关系也是一种经济关系。工资与福利都是人员经费，所以，福利性原来也是一种经济性，是一种有别于商品性的另一种经济性质。其次，纠正了对福利事业的片面理解，过去误认为，卫生事业既然是福利事业，那就应该看病不花钱，不搞经济核算，不用讲经济效益；就应该由国家包下来，就不应该向群众合理收取卫生服务费用。现在，上述误解已得到纠正。” 杜乐勋继而指出，“现在的问题是，人们的认识往往喜欢从一个极端跑到另一个极端。从一种片面性，转向另一种片面性。现在有的同志正在设法证明，卫生事业本来就不应该称为福利事业。好像说，我们不称卫生事业为福利事业，许多困惑我们的难题都能迎刃而解。我不赞成抛弃卫生事业是社会主义福利事业这样一个正确的科学的命题。社会主义卫生事业的福利性来之不易。正因为国家充分肯定了卫生事业的福利性，我们才有条件得到政府提供的卫生事业基本建设投资、政府的正常预算拨款和专项拨款，才有条件要求免税的优惠。我们没有理由硬要放弃上级拨款这条筹资渠道，而完全去依靠市场渠道。进一步讲，我赞成赋予卫生福利观念新的积极进取意义。在过去，市场筹资反映了卫生服务的商品性，上级拨款筹资反映了卫生服务的福利性；那么，在今后，卫生服务的福利性应该反映在用更多的渠道、更多的方式筹集发展卫生事业的资金。这就是多方集资发展卫生事业。” 《论卫生经济学研究的重要使命》《健康报》1989年8月27日 由于批判《片面强调了我国卫生事业的福利性》的观点占据卫生部门卫生政策研究的优势地位，淡化公共福利性成为当时政府卫生部门卫生政策的主流思潮。这个思潮引发的卫生发展和宏观经济发展之间的恶性循环到了去年末胡锦涛总书记重新明确强调医疗卫生事业是造福人民的事业而告一段落。 淡化卫生事业的公共福利性带来的恶性循环归纳如下： 第一既然淡化公共福利性成为当时政府卫生政策的主流思潮，那么，政府卫生投入占国内生产总值的比重下降；政府卫生投入占财政支出比重下降；政府卫生投入占卫生总费用比重下降自然是完全正确的； 第二既然淡化公共福利性成为当时政府卫生政策的主流思潮，那么，提高医疗收费价格，加强以药养医力度自然也是正当的行为； 第三既然淡化公共福利性成为当时政府卫生政策的主流思潮，那么，医院大搞科室承包牟取暴利自然无可厚非； 第四既然淡化公共福利性成为当时政府卫生政策的主流思潮，那么，农村合作医疗的解体，政府没有不可推卸的责任。 应该指出，中共中央和国务院全国卫生大会并没有采纳淡化公益性成为当时政府卫生政策的主流思潮，大会决定仍然坚持定义卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业。但是，对上述定义的解释却大不相同，因为按照当时的卫生部政策法规部门的意见，公益性是和福利性无缘的，公益性是大家出资拿钱的，福利政策才是政府投入拿钱。到了今天，国家实行公共财政，公共财政的经济学正确的解释了公益性应该是政府投入和政府责任。 近两年我国关于卫生改革和卫生政策的讨论从宏观经济思潮上明确，在市场经济中，政府实行公共财政，政府应该对公共产品和准公共产品承担责任。因此，大家对公益性有了新的理解和解释，公益性就是公共福利性，应该是政府投入和政府责任。去年末胡锦涛总书记重新明确强调医疗卫生事业是造福人民的事业。从此开始了宏观经济政策，和卫生政策与改革的良性循环。 政府投入不足到增加投入 淡化公共福利性成为当时我国卫生部门卫生政策的主流思潮，其影响在宏观经济环境上的表现之一，就是政府卫生投入占国内生产总值的比重持续下降；政府卫生投入占财政支出比重持续下降；政府卫生投入占卫生总费用比重持续下降。与此相反，家庭现金支付的卫生费用占卫生总费用的比重持续上升，甚至超过了50％。有人认为这是市场化的罪过；我们认为这是在市场机制失灵的环境中，卫生政策研究人员没有认真学好宏观经济学和公共财政的基本原理，因而不能正确的和宏观决策人员交流，致使宏观决策人员不能有效的发挥政府主导作用，纠正医疗市场失灵。有人认为这个事情反映中共中央的卫生改革政策的不成功，我们不赞成上述意见，我们认为，这个事情反映的是卫生政策研究的不成功，我本人作为卫生部政策与管理研究专家委员会委员，当时对淡化公共福利性的卫生政策理论主流思潮尽管持不同意见，却未能做出强有力的反击，实在感到遗憾。话说回来，在1991年，我国尚没有明确市场经济的改革方向，现代市场经济的宏观经济学和公共财政学，还是异端邪说，大家应恕我不便明言。 在淡化我国公立医院公共福利性的宏观经济环境下，使公立医院的运行机制不以成本控制为目标，而以诱导需求为目标；政府财政投入机制不取消费者需求支付人身分，而取提供者收款员身分；政事一体，使公立医院垄断，使民间资本进入困难，挤出容易；管办一体，使人民群众不能以出资人身分在公立医院到位，使公立医院不具备独立法人身分。致使医疗费用暴涨，看病贵、住院贵。灾难性医疗费用危机频发；人民群众因病致贫。卫生资源筹资公平性指标国际排序落后。危及国家和谐环境。中共十六大六次全会决定和胡锦涛总书记讲话扭转了上述宏观经济和卫生发展的恶性循环，明确了建立覆盖全体人民的基本卫生保健制度的改革方向。新条件下宏观经济和卫生发展的良性循环即将开始。 淡化公共福利性和非典突发事件安全保障 淡化公共福利性成为当时我国卫生部门卫生政策的主流思潮，其影响在宏观经济环境上的另一个表现，就是淡化公共卫生机构和准公共卫生机构的社会福利性质。造成我国公共卫生发展和宏观经济发展之间的恶性循环。 在强调卫生部门公共福利性的时期，政府举办的公共卫生机构和准公共卫生机构如卫生防疫站、公共卫生专科防治所、妇幼保健站所在财政上均实行全额预算制度。实行这个预算制度的时候，政府财政要对上述公共卫生机构的全部费用承担责任，这些机构提供的服务几乎全部免费。在“纠正”片面强调卫生部门公共福利性后，这些公共卫生机构发生两个重要变化。第一，既然强调卫生部门福利性是不对的，片面的，那么财政部门就有理由逐步减少对这些公共卫生机构所承担的费用支付责任，政府财政承担这些单位费用支出的比重开始逐步下降。不足部分要求这些机构通过服务收费来补偿。这些单位提供的服务，有的是可以服务收费来补偿的，比如对饮食服务业的食品卫生检查服务；对从业人员健康体格检查服务等；但是，对于疾病控制和传染病防治的许多服务就没有办法向接受服务的人群收费了。于是，有收入的卫生监督检查服务做得热火朝天；不能收费的疾病控制卫生防疫服务没有经费而泠泠清清。一旦疫情暴发流行，自然惊慌失措，没有能力应对。第二，既然淡化公共福利性是有理的，那么，公共卫生机构向服务对象收取检查监督费用就是理直气壮的事情。结果是，可以收费的检查监督项目提供了过量的监督检查服务，限制了这些行业的发展；不能收费的检查监督服务的监督检查开展困难一旦出现突发事件就陷入困境，无能为力。终于在2002年出现非典危机，对社会经济生活带来重大损失。可以毫不夸张地说，由此而造成的经济损失，以及为了控制疫情而支付的费用负担，远远超过了政府财政对公共卫生机构所减少的支出。 疾病负担危机到基本卫生服务制度 近几年我国居民对公立医院满意度大幅度下降，一般群众疾病经济负担大幅度增加。如何从宏观经济的高度进行原因分析，寻找解决问题的途径，是卫生政策研究的头等大事。 一种意见认为，发生疾病负担危机的原因是市场化，反映卫生改革失败。因此，其处方必然是要求中央停止进行以建立市场经济为目标的经济体制改革，包括卫生系统三项改革，即同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。经济学的研究要问：这个政策分析和政策建议符合什么人的利益？ 针锋相对的另外一种意见认为，发生疾病负担危机的原因是公立医院运行机制公益性淡化，反映卫生改革滞后。因此，其处方必然是坚决把以建立市场经济为目标的经济体制改革进行到底，包括把卫生系统三项改革，即同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革进行到底。经济学的研究也要问：这个政策分析和政策建议符合什么人的利益？ 公立医院公益性淡化和私益性强化 公立医院公益性和私益性之间的矛盾由来以久，非一日之寒也。早在上世纪80年代初，卫生经济理论界就提出这个问题进行了热烈的讨论。不过把上述矛盾称为医院社会效益和经济效益的关系。大家知道，私益性是一个不可以端上大雅之堂讨论的词汇。我当时也参与了讨论，但是，我这个人书读得多了，从经济效益的学术含意来理解上述社会效益和经济效益的关系问题，没有读懂这个关系问题背后的利益之争。效益问题背后掩盖的问题是医院如何正确处理全体人民的利益和医院自身职工利益的问题。卫生政策的制定和医院管理的决策应该如何处理全国十三亿人民和卫生部门五百万职工之间利益关系的问题。卫生部门有人为难地说，“手心手背都是肉”不好处理。 其实，卫生部门一直在处理这个问题，而且倾向性十分明确。 第一个回合，就是从理论上批判“片面强调医院的社会福利性”的观念。就是关于卫生事业性质的讨论。在提法上从卫生事业是社会主义的福利事业，到卫生事业是具有一定福利性的公益事业。进一步注释是，福利性是政府出钱，公益性是大家出钱，因此，卫生部门有权向人民群众收钱。自来水公司就是公益事业，用水需要付款；卫生事业也是公益事业，接受卫生服务理所当然要付款。 第二个回合，就是“合理补偿”论。既然卫生事业也是公益事业，接受卫生服务理所当然要付款。那么，应该付多少？答案是“合理补偿”。过去，片面地强调了医院的社会福利性，结果使医院“补偿不足、赔本经营、越办越穷”。现在要加以纠正。要理直气壮地提高收费价格，提高收费水平。弱化了医院的公共福利性（公益性）；强化了医院的职工福利性（私益性）。 第三个回合，就是“调整医疗收费价格”。80年代中期的医疗收费价格的改革，即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格、90年代末参照通货膨胀程度以平均成本为依据调整收费价格，以及90年代公共卫生机构实行补偿性收费价格制度等。 第四个回合，就是“实行各种形式的医院承包责任制”，医院把各项收入指标分解落实到人，把收入指标的绩效和职工收入挂构。 为什么公立医院的利益驱动力度那么强？它的制度基础何在？可以追朔到80年代初实行的政府预算改革。当时，政府财政部门在卫生部门公立医院推行经济管理改革，在预算制度上实行“全额管理、定额定项补助、结余留用、考核发奖”的经济管理办法。这个制度改革极大地强化了卫生部门自身职工集团利益的凝聚性，和对强化公益性政策措施的顽强抵抗力。 什么叫做“结余留用”？就是说医院收入减支出以后的结余就归医院职工集体所有，用于职工福利、发展事业和颁发奖金。一个经营好的民营医院资本的业务收入盈利率大约是30％，扣除税收大约10％，实际盈利率大约20％，公立医院人浮于事，业务收入盈利率大约是25％，免税优惠，政府拨款。面对这样的利益，医院职工当然会有极大的凝聚力。他的最大的利益相关者卫生部门政府机构，当然会有极大的凝聚力。 谁是公立医院的老板？纳税人还是职工？纳税人利益最大化还是职工利益最大化？纠正“片面强调医院公共福利性”带来的是“片面强调了医院的职工福利性”。
具有如此强大凝聚力的公立医院利益集团在中共中央主导的《卫生三项改革》面前面临严峻的挑战。 城乡体制改革和卫生政策 中央要求卫生部门的政府政策要适应城乡经济体制改革的形势采取卫生改革措施作出相应的调整。 首先谈谈卫生体制如何适应农村经济体制改革形势 农村经济体制的改革主要有三件大事，就是联产计酬责任制、人口流动和停征土地税。 联产计酬责任制的主要影响是农村原有的合作医疗制度的解体和村卫生室的办医形式变化。联产计酬责任制和人口流动的政策对乡村医疗市场的影响是农村居民就医流向的变化“小病求近大病求好”，首当其充是乡卫生院，乡卫生院就医人数急剧下降。乡村交通条件的改善和卫生院划归乡财政拨款的制度变化加剧了乡卫生院就医人数急剧下降的趋势。停征土地税可能进一步改变农村居民离乡不离土的传统，使农村卫生院、室的医疗需求进一步缩小。使计划经济体制下形成的农村三级医疗卫生网面临解体的危险。 卫生政策措施首先，是政府出资举办农村新型合作医疗；其次，是改变卫生院划归乡财政拨款的制度；第三，是卫生院体制改革。卫生院体制改革采取三种形式，公办委托经营；公私合伙股份制经营；政府办公共卫生，民办医疗保健。如果政府推行城乡基本卫生医疗制度，农村新型合作医疗制度可能逐步发展为农村居民大病统筹医疗制度。卫生部的口号是农村做到“有医有药，能防能治，便民利民”。需要补充一下为“筹资有方、有医有药，能防能治，便民利民”。 我们认为，只要卫生部门顺应农村经济体制改革的需要，和地方政府当局协商一致，农村宏观经济和卫生政策的关系可以进入良性循环。 卫生部门要学会用宏观经济学“健康投资乘数效益”的理论，福利经济学“帕类托最优”大家满意和谐发展的原理来解释你的卫生政策，不要随便地给人家扣上“一卖了之、市场化、私有化、改革不成功”的大帽子。你必须承认，现在是市场经济，不是计划经济。你越说过去计划经济条件下老一辈农村卫生工作如何优越，如何好，人家新世纪的新一辈青年越不爱听。你必须学会用现代经济思想比如和谐发展、幸福指数、疾病负担和经济损失、健康权利和公平性等发展经济学理论来讲道理。用公共经济学公共产品外部效应和公共财政转移支付的原理来说服地方政府。特别要尊重地方政府的所有权和决策权。 卫生部门要运用公共经济学公共产品转移支付的理论说服中央政府同意建立一竿子垂直到底的疾病控制项目管理。用项目管理去牵着地方政府的鼻子走。手里没有米，叫鸡也不应。项目经费是卫生部门手里的经济杠杆来调动地方政府的积极性。 再谈城市《卫生三项改革》面临严峻的挑战 城市经济体制改革的大事很多，和卫生政策关系密切的有国有企业体制改革、民营经济的大发展特别是健康产业的大发展，以及城市流动人口带来大量的市场需求。 城市经济体制改革对卫生政策的最大影响是城市企业建立现代企业制度，这是我国进行体制改革的核心任务之一。企业建立现代企业制度对卫生政策的影响首先就是要把我国企业原有的劳保医疗制度和行政事业单位的公费医疗制度统一改造成为社会医疗保险制度。企业医疗制度的社会化要求企业医疗机构必须剥离改制。剥离就是从企业中剥离出来进入社会；改制就是这些医院在剥离的同时需要在经济体制上做出改变。 劳保医疗和公费医疗制度的改革和社会医疗保险制度的建设是在国务院统一领导下进行的，政府领导要求劳动部在费用筹资上发挥主导作用；要求卫生部门和医药行业在医疗服务和药品提供上积极配合。社会医疗保险的制度建设基本成功，覆盖面逐步扩大，不足之处是使大批企业医院从费用控制型转变为费用扩张型，使大批曾经起到劳保医疗费用控制者作用和社区卫生服务提供者作用的企业卫生室解体。政府要求卫生部门和医药行业在医疗服务和药品提供上积极配合。是否做到积极配合？医疗机构看病贵住院贵；医药市场虚高订价医药营销领域诱发的商业贿赂；大量事实说明，卫生部门和医药行业没有积极的配合社会医疗保险改革。以社会医疗保险制度建设为龙头的卫生三项改革面临困难。 纵观世界各国，社会医疗保障的责任多半由健康和社会福利部承担。美国叫健康和社会福利部，日本叫厚生省，英国是健康部。中国没有健康和社会福利部，只有卫生部，是从解放军总后方勤务部卫生勤务部转业而来的。它的职责是卫生勤务，现在改成卫生服务。就是医疗勤(服)务和公共卫生勤（服）务。卫生部天天讲大卫生，就是健康，可是政府给他的职责就是小卫生。上管天，下管地，中间管大气的是环境保护部，生殖健康计划生育归计划生育委员会，职业和劳动卫生归企业，归口国资委。医药和保健品归药监局。卫生部只管疾病预防和治疗，和一部分卫生执法监督。所以，中国政府把社会医疗保障的责任就落到劳动和社会福利部。当年卫生部门的部厅局司长讨论是否争取主管社会医疗保险的政策选择，大多数高层卫生官员不表态不赞成。因为卫生部门有过吃亏和占便宜的切身经验。在上世纪80年代以前，政府财政卫生事业费和政府财政公费医疗经费是一个科目。合理使用公费医疗经费和控制公费医疗经费开支的责任就落在卫生部门的肩上。财政部有言在先，如果公费医疗是合理的，如果发生超支现象，财政承担责任。由于缺乏公费医疗开支合理性的客观标准和科学评审专家组，出现超支现象时，公说公有理，婆说婆有理。因此财政就是不兑现，于是公费医疗超支部分就自然挤占了卫生事业正常经费。1980年，经过努力，财政部同意公费医疗经费单列，即和卫生事业费按不同科目分别列支。口头上，卫生部门承诺，公立医院要继续合理使用公费医疗经费，控制公费医疗经费支出；事实上，公费医疗经费成为公立医院的重要筹资来源，公费医疗经费连年超支，增长速度不可控制。形象地说，过去卫生部是公费医疗经费的付款员，同时又兼任公立医院的收银员。这两个角色很难统一于一身。我国有三种医疗机构可以兼做公费医疗和劳保医疗的收银员和付款员，承担控制医疗费用开支的责任，在一定程度上抑制了当时城市医疗费用的过快增长。这就是河南省的公费医疗医院和公费医疗门诊部；吉林省黑龙江省承包公费医疗开支的省立医院；鞍山大庆的职工医院等。他们实行按照负担人数计算费用总额的预付制。能够帮助财政局和企业公司合理控制公费医疗和劳保医疗的费用。这种支付方式不符合公立医院收入最大化的目标；不符合卫生部门的局部利益。这就是从卫生部门的部门利益出发考虑的吃亏和占便宜的切身经验。有了这种经验为基础自然不可能选择承担社会医疗保障付款员的责任。 我国企业体制改革和社会医疗保险改革的历史潮流不可阻挡。从卫生部门的局部利益看，把分散的公费医疗单位和劳保医疗单位集中起来成立社会医疗保险管理中心对医院增加收入是不利的。因为，面对一个垄断地位的社会医疗保险局，公立医院必须接受他们的控制。奇怪的是垄断的社会保险机构非但没有控制好医疗费用的合理增长，反而对医疗费用的不合理增长束手无策。近来，卫生部卫生经济研究所中国卫生费用核算小组的调查发现，灾难性医疗费用的发生率有从农村到城市，从低收入家庭到高收入家庭转移的趋势。似乎和享受医疗社会保险的人群中大病经济负担发生频率增加有关。目前我国关于看病贵住院贵的呼声主要来自能够上网的知识分子，公务员和企业事业单位职工。社会医疗保险部门往往把责任推向卫生部门医院，卫生部门医院的运行机制决定他们的行为必然是追求医院收入最大化，缺乏成本和费用控制的内在动力。但是，社会医疗保险部门缺乏经验，错误地抛弃了河南省的公费医疗医院和公费医疗门诊部；吉林省黑龙江省承包公费医疗开支的省立医院；鞍山、大庆等职工医院的费用控制型医疗机构的成功经验，没有继承公费医疗门诊所和劳保医疗门诊所的全科医师在控制医疗费用开支上所起的历史贡献。 社区卫生服务机构和基本卫生服务制度的建设 所以，社区卫生服务和基本卫生服务制度的建设是完全正确的政策选择。用宏观经济学解释，在以社会医疗保险制度建设为龙头的卫生系统三项改革前的我国城市医疗卫生系统有一个社区卫生服务系统，她的服务内容是基本卫生服务；她的制度形式是公费医疗和劳保医疗制度，即计划经济条件下的医疗保障制度；她的任务之一是对公费医疗和劳保医疗经费实行费用控制。这样一个城市卫生系统安排基本上适应计划经济体制的宏观环境条件，能够按照当时的宏观经济体制比较合理地提供基本卫生服务，同时比较合理的控制卫生费用的增长。在我国上世纪80－90年代采取有计划的商品经济体制的体制转型时期，这个城市卫生系统的弊端开始出现，由于一部分企业的经济收益下滑，一部分企业转型职工下岗，使劳保医疗和公费医疗费用的提供出现困难。卫生部门对外开放吸收现代医疗科学技术成果；卫生部门医院实行经济管理政策“定项定额补助、结余留用、考核发奖”；卫生部门医院积极推行各种形式的承包责任制，这些政策措施鼓励地方医院大幅度创收，其步伐超过了公费医疗和劳保医疗费用的增长速度，使公费医疗和劳保医疗的费用控制出现困难。幸好当时各地企事业单位均有控制费用合理使用的卫生所室，这些卫生所室发挥了提供基本卫生服务和合理控制医疗费用的责任，使得宏观卫生服务费用的上升得到一定程度的抑制。上世纪90年代初，我国宏观经济开始进入社会主义市场经济时期，为了把计划经济时期建设的各种类型的企事业单位用和谐的方法有步骤有计划地从体制上转型为符合市场经济发展需要的独立法人实体，我国政府首先开始进行企业体制改革，建设现代企业制度，就是各种形式的公司制度。然后逐步进行事业单位体制改革和行政单位的体制改革。为了适应企业制度改革的需要，我国于90年代末开始进行城市社会保障制度的建设，包括社会医疗保险制度的建设，于是公费医疗和劳保医疗制度开始退出我国历史舞台，我国各地企事业单位发挥了提供基本卫生服务和合理控制医疗费用的责任使得宏观卫生服务费用的上升得到一定程度抑制的卫生所室失去了继续发挥其作用的筹资经济基础，纷纷转型分流。当时，有的民营资本宣称自己收购兼并了数以千计的卫生所室。应该承认这是中国卫生系统的一项重大失误。当年农村体制改革实行联产计酬承包责任制时，卫生系统大声疾呼“拯救村卫生室”，因为村卫生室失去了筹资的经济基础。现在，为什么没有人出来大声疾呼“拯救企事业单位卫生所室”？ 在企业改制的大潮中，是我们国有企业医疗系统自己终于找到了出路，那就是国有企业医疗系统改制不一定剥离。大庆国有企业医疗系统改制不剥离的经验值得提倡！大庆石油集团公司建立国有资本控股的公司制医疗集团下属大庆总医院和龙南医院继续按照公益性经营。河南有人说公司制华源集团不能办非营利医院，大庆医院集团的实践，中国台湾朔料制品集团的经验都肯定了公司制集团办公益性医院的康庄大道。于是，一个实行单病种费用控制系统的大庆医疗集团三级大医院，一个由大庆基层卫生所室转型的能够帮助大庆医疗集团公司控制医疗费用提供基本卫生服务的社区卫生服务体系正在形成。 在卫生三项改革的进展中，地方卫生系统也走出自己的道路，就是建立提供基本卫生服务，同时发挥对大病向三级医院合理转诊作用的社区卫生服务体系，各种形式的城市卫生所室，街道卫生院成为社区卫生所室站和中心；中等以下城市区级综合医院转型成为社区卫生服务指导中心。继承当年河南省的公费医疗医院和公费医疗门诊部；吉林省黑龙江省承包公费医疗开支的省立医院；鞍山、大庆等职工医院的费用控制型医疗机构的事业在市场经济的体制下发挥提供基本卫生服务和计划转诊合理控制医疗费用的职能和作用。 还有两个尚待解决的问题。第一，我国城市医疗保险制度承担对风险提供保险的责任，并不承担对非风险提供福利的责任。那么对基本卫生服务提供福利的责任由谁承担？据说由政府和家庭共同承担，那么，政府承担多大比重？采取什么筹资形式、什么筹资组织和筹资运行机制？第二，我国城市医疗保险制度的投保人是机构，那么大量非机构从业的城市居民和流动人口的医疗保险如何解决？是否需要建立一个由非机构城市居民和流动人口自己投保的城市大病统筹医疗保险？其筹资形式是否可以借鉴泰国的健康卡制度、新加坡和南非的健康储蓄制度、以及美国布什总统提倡的、使用者驾御的、可以随使用者流动的、就业时有雇佣者赞助的、需要住院时有驻院全科医师（hospitalist）咨询和控制费用的健康储蓄制度？ 三卫生政策研究和执行人员提高宏观经济学水平的重要性 高强部长苦口婆心语重心长的批评和鼓励 高强部长是宏观经济学科班出身，接受了宏观经济的系统培训，在接受卫生部长职务前来自财政部门和政府综合部门，高强部长的共产党员党性强，担任卫生部长职务以来一直注意和党中央宏观政策路线保持一致，顽强抵御卫生部门的部门狭隘利益的冲击，忍辱负重承受来自卫生部门内外舆论媒体的不实批评。作为长期从事卫生政策研究和卫生项目管理实践，曾经接受宏观经济系统培训的教学研究专业人员，本文笔者对高强十分敬佩。特别是他对我国卫生部门广大干部提出的苦口婆心语重心长的批评和鼓励，本文笔者深有同感，坚决拥护。 高强部长在报告中指出：“公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。”“由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。”高强部长对卫生部门做如下自我批评：卫生部门对卫生事业发展的内在规律研究不深、把握不准，对在市场经济条件下如何发展卫生事业探索不够，缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康的全局高度推动卫生事业改革与发展的勇气和力量。对工作中存在的一些问题反应不够敏感，决策不够果断，处理不够坚决，甚至有畏难情绪和等、靠、要的思想。”高强部长进一步批评卫生部（用鼓励的方法批评）要求“卫生部门要从四个方面提高能力：一是提高从宏观战略上思考和解决问题的能力，充分认识做好卫生工作对于促进经济社会发展的重要作用，研究解决对经济社会发展有重大影响的战略性问题。二是提高开拓创新的能力。卫生工作要适应新形势新任务的需要，适应党和政府的要求，适应人民群众的希望，破除因循守旧的习惯和作风，积极用改革的思路促进卫生事业发展。三是提高应对复杂局面的能力。四是提高统筹、协调发展卫生事业的能力。”这些要求，如果换成批评语气，就是批评卫生部门从宏观战略上思考和解决问题的能力不强；开拓创新的能力差；缺乏应对复杂局面的能力；缺乏统筹、协调发展卫生事业的能力。卫生部门一些同志在处理医改问题上的行为充分说明高强上述批评的正确性及时性和重要性。比如对宿迁医改不应该把基点放在“批判”上；应该立足于正确引导和帮助上。首先，应该肯定基层政府部门改革的动机目的是为了发展卫生事业，而不是破坏卫生事业不是为了牟利；其次，要帮助基层认识政府的公共卫生责任；第三，要派遣工作组鼓励帮助基层把改革引导到符合区域卫生规划和规范有序的方向。为了做好这些工作，卫生部门的官员首先应该思想跟得上时代的步伐，不能因循守旧；要适应新形势新任务的需要，要适应党和政府的要求，适应人民群众的希望；要从宏观战略上思考和解决问题；要用改革的思路促进卫生事业发展。特别是“用改革的思路”。如果作为指导者连改革的思路都没有，你下去指导必然跟不上时代的步伐，必然因循守旧；不适应新形势新任务的需要，不适应党和政府的要求，不适应人民群众的希望。 我认为，高强部长的上述意见理论联系实践地阐明了宏观经济学与卫生政策研究之间的密切联系和卫生政策人员努力学习现代经济科学，提高与政府官员讨论政策的能力的重要性。 要认真学习宏观经济学，了解政府宏观经济政策如何适应市场机制的规律发挥宏观经济政策的主导作用避免宏观经济政策的误导作用。主导作用可以发挥财政投入的乘数效应；误导作用会发生财政投入的挤出效应。用中国政府的官方常用语言说，就是政府政策符合市场机制宏观经济规律就能够发挥积极的有效的主导作用；如果政府政策不符合市场机制宏观经济规律就可能发挥消极的有害的误导作用。那种把政府主导作用和利用市场机制对立起来的观点显然是幼稚可笑的。 要认真学习福利经济学，特别是公共经济学。了解什么是公共产品和准公共产品？了解如何判断什么是公共产品什么是准公共产品？特别是要了解政府为什么要对公共产品和准公共产品承担转移支付的福利性责任？了解如果政府不承担这个责任或承担责任过程的失误会对市场机制的充分发挥作用发生什么影响？特别要了解市场机制的充分发挥作用是什么意思？市场机制的充分发挥作用就是资源最优的分配使用，就是帕类托最优化；就是最优效率状态；就是最佳社会福利状态；就是大家满意的和谐社会生活。了解我国卫生系统目前的状态用福利经济学的语言表达就是市场机制不能充分发挥作用的状态，就是市场失灵状态。而要改变卫生部门这种市场失灵状态的唯一办法就是需要政府通过转移支付的福利政策对卫生经济发挥政府主导作用，在卫生经济领域使市场机制的充分发挥作用纠正市场失灵实行卫生经济完全的市场化、帕类托最优化、卫生资源最优配置、卫生部门社会福利最大化。卫生部门大家满意的和谐社会生活。那种把卫生部门的市场失灵状态误解为市场化，而把市场机制的充分发挥作用就是资源最优的分配使用，就是帕类托最优化，就是最优效率状态，就是最佳社会福利状态，就是大家满意的和谐社会生活，就是福利经济学的市场化奋斗目标贬低为市场化加以否定是何等的幼稚可笑。所以，卫生政策人员一定要不仅认真学习初级的宏观经济学和微观经济学，还要认真学习中级的福利经济学。 要认真学习发展经济学 发展经济学是经济学的高级阶段，高级经济学。卫生政策人员运用初级宏观经济学论证卫生服务是健康投资，论证健康投资可以减轻疾病经济负担，避免疾病经济损失。卫生服务消费对经济发展发挥积极的投资乘数效应。卫生政策人员运用中级福利经济学和公共经济学论证政府通过转移支付的福利政策提高资源配置的合理性，克服市场失灵、提高资源配置的经济效率，实现市场机制运行目标即最大满意度。从分配上达到最大福利函数。发展经济学提倡科学发展观，改变对发展的狭隘观念，把最大福利函数和国民幸福指数取代国民生产总值成为衡量经济社会发展的目标函数。在发展经济学的影响下，卫生工作再也不是后方勤务工作，而是在第一线作战的部队。经济建设可能成为后勤保障系统。预期在发展经济学成为社会共识的时候，卫生事业在经济社会发展中的地位和作用将发生根本的变化。胡锦涛在主持中共中央政治局学习会时发表的讲话指出，“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。”这里可以看到发展经济学科学发展观的实际运用。卫生发展已经提高到社会经济发展的重要目标和标志的地位。应该进一步深刻研究和介绍胡锦涛主席对卫生事业地位作用的重大理论概括，进一步认识其重要性。并且，以此为契机推动卫生政策人员认真学习宏观经济学思想和观念。
