爱华网老梁：观众朋友们大家好，欢迎您收看这一期国视报告，我是老梁，看病贵，看病难，这个社会现象，成了现在老百姓最为关注的话题，那么是什么原因造成看病贵，看病难呢？媒体给出的答案花样百出，在今年十六届六会全会决议提到，解决老百姓的医疗问题，是构建和谐社会的重要议题，那么在今后的医疗体制改革当中，怎么样去解决看病贵，看病难呢，造成看病贵看病难的根本原因是什么呢？大家看我手中这本书，就是中国卫生产业杂志社组织编写的《中国医疗卫生发展报告》，这本书也探寻这些问题的答案，今天我们就请来这本书的主编，著名的卫生经济学教授杜乐勋，请他跟我们一起来解读中国医疗当中的种种问题和疑问，好，杜教授你好。
杜乐勋：你好。
老梁：现在老百姓最为关注话题之一，就是看病贵，看病难，那什么样一种状态，叫看病贵，看病难，这贵和难体现在什么地方？
杜乐勋：所谓看病贵，就是指医疗费用，就是自己现金支付的医疗费用，占他家庭的消费支出比重达到一个临界点，过了这个临界点就有可能使他的家庭发生灾难性变化的事情。
老梁：也就是说，因为他看病，把他原来的生活质量，或者说持续在降低，到了一种临界点。
杜乐勋：就是叫做发生了灾难性的医疗费用。
老梁：比方我们常说的因病返贫。
杜乐勋：就是要因病致贫。或者因病返贫。
老梁：您觉得这就是看病贵，看病难，现在媒体上大家给出了很多答案，有的说是公立医院营利化造成的，还有的说是医药之间不分家造成的，还有的说我们现在体制改革不到位造成的，那您觉得造成看病贵，看病难，根本的原因是什么，最主要的原因是什么？
杜乐勋：体制改革没到位，倒是一个原因，但是他没有解释这个具体问题，什么事情都可以说体制改革没到位，是不是，但是针对看病难，看病贵来说，它有它特有的原因，特有的根本原因就是我们的医疗收费制度仍然是坚持了计划经济时期的那种体制，改革滞后。
老梁：我的一个亲属，得了急性胰腺炎住院，他是公费医疗，住了四天院，花了一万多块钱，大夫跟他讲，你这个病，有进口药跟国产药，您用哪个？国产药便宜，进口药效果更好，他就同意用了进口药，后来有懂行的大夫说，进口药跟国产药的效果是一样的。
杜乐勋：对对对。
老梁：这家医院是公立医院，为什么公立医院会出现这么做从病人身上捞取好处的事件呢。
杜乐勋：对，这就是除了收费体制外的另一个运行机制，就是医院里实行的经济指标落实到人，过去叫做承包责任制，就是说 医生收入的多少和收费是挂钩的，这个事情在我国改革开放初期，卫生部门是坚决反对的，医院收入不能和医生经济利益挂钩，就是说，收入指标是不能下科室的，我们把那个收入指标不下科室的责任制叫做技术经济责任制，但是后来呢，有人搞承包责任制，承包责任制能够使医院迅速的增加收入，所以，卫生部也提倡，叫做积极推行各种形式的承包责任制，后来，政府领导发现这种承包制的弊端，卫生部也不再提倡了，可是许多医院仍然采用承包责任制，这个承包的花样越来越多，所以把医生的行为都引导到了抓创收的道路上。
老梁：那么现在我们有一种倾向，就是好像一说看病贵，看病难，就是体制有问题，那么在这个过程当中，是不是体制有问题，就意味着我们政府管理出现了很大的问题。
杜乐勋：主要是我们的政府职能没有转变，从卫生部来看，就是他客观上成为公立医疗机构的总代表 它不象是一个完成政府职能的政府机构。
老梁：它既然是医疗机构的总代表，那他就要代表医疗机构的利益。这成了顺理成章事了。政府主要是投入不够，还是监管不力呢。
杜乐勋：投入也不够。
老梁：各方面都认为有这个原因。
杜乐勋：你投入不够，你去监管就没有威信，你监管什么事情，你该给的钱都不到位，你来管我，要不你来做做，该你拿的钱，你就应该拿。
老梁：那我们看今年六中全会的决议里边 提到政府投入这一块 比方说教育，他说要占到GDP的4％，这是明确的指标，但是提到医疗呢，我看到六个字，叫强调政府责任，并没有具体说，政府要为老百姓医疗拿多少钱？那这种提法是规避责任呢，还是无法确定在未来的医疗体制改革当中，我们的政府到底要为医疗卫生支付多少钱
杜乐勋：因为这个医疗费用占GDP的比重 是一个不断变化的量 随着参加保险的人增加，医疗卫生费用，就是卫生总费用占GDP的比重是逐渐地上升的，收入弹性大于一。
老梁：我们存不存在承受能力的问题呢
杜乐勋：就是这个问题，现在就是我们有那么几年，医疗费用的增长速度比那个国民生产总值的增长速度快出一倍以上。
老梁：可是快出一倍以上，老百姓依然觉得看病贵，看病难，那说明这些钱没有花到正地方或者是浪费了
杜乐勋：这个事情是发改委有点短期行为，当国民经济发生通货膨胀的时候，各行各业都在调整收费价格，但那个时候，发改委的物价局就是不同意卫生部门调价。他说你卫生部门有财政给你钱。现在通货膨胀，你医院可别凑热闹，现在通货膨胀这么多，那么厉害，医院就不要调整价格了。原来物价局有一个指标，就是物价指数不能超过多少。当时提出了不能超过两位数，或者不能超过15％，这都是中央提出来给物价局的，硬任务。
老梁：硬性指标。
杜乐勋：对是硬性指标，可是另一方面财政又是“我没有钱给你，给你政策，”所以那个时候，卫生部门有一个说法，就说我们医院，有个后门，有个前门，前门是收费的，后门是财政给钱，现在这两个门都堵死了，前门物价局不许涨价，后门财政局不给钱，所以没办法，我医院只好开开窗户，透透气，这个开开窗户透透气，就是说明医院做的一些不好的事情。
老梁：这个窗户就是医疗的过度市场化。
杜乐勋：不是过度市场化，是资源过度利用 但是到了1995年以后，国民经济各部门需求不足，价格疲软，物价局开始允许卫生部门重新调整收费价格，这个收费价格原来不许涨，医院用开窗户透气已经透了，透气的结果就是不必要的医疗消费已经很多了，你现在又让医院调整医疗收费把价格再上来，就使老百姓感觉看病贵看病难了么。看病贵看病难如何评价和衡量？要有个对照组。别的东西价格都稳定了，疲软了，你医院还涨价！？
老梁：很多人说出现这个情况，就叫做医疗改革基本不成功，您赞成这个观点吗？
杜乐勋：我不赞成把出现这种情况叫做医疗改革基本不成功。我赞成把这个情况叫做医疗改革滞后，医疗体制改革不到位造成的。实际上我们国家医疗卫生改革，真正说是起步，是从八部委关于医药体制改革的意见开始的，那个文件是在2000年公布的，在那以后，才可以说是医疗改革开始了。
老梁：就说起动医疗体制改革。
杜乐勋：医疗改革，体改办就曾经搞过研究小组，专门提了一个方案，这个方案呢，后来没拿出来，大家内部参考了，在这个基础上，就形成了这后面的试点意见，各种试点意见的版本，八部委没有取得一致意见，各部委都有自己的小九九，都有自己的利益机制，在这里互相扯皮。
老梁：我们可能在平常当中也有这种体会，比方说现在大家都面临这个医疗体制要怎么改的问题，可这个过程不是一个部门的事，有发改委，有卫生部，有劳动和社会保障部，我就非常担心在这个改革过程变成了这些部委各自利益的一种博弈。
杜乐勋：对对。我也这样看。
老梁：缺乏老百姓的积极参与。
杜乐勋：这个问题我也是这样考虑的，现在听说成立一个领导小组，有这么个小组比没有这个小组是要好些，但是，这个小组都是政府执行部门，而不是决策部门，它不超脱，他往往缠在他那个本部门的利益上。
老梁：也就是说，他们也是其中的获得利益者，或者是利益损害者。
杜乐勋：对。
老梁：属于利益相关集团。
杜乐勋：利益相关者现在不是说叫做特殊利益群体吗。
老梁：特殊利益关系。
杜乐勋：特殊利益群体，这个特殊利益群体，让它来做设计，我有点觉得恐怕，，，，。
老梁：恐怕难免会有一些偏颇。
杜乐勋：恐怕一时也弄不下来。就像前几年改革试点，实际上的卫生改革只停留在这个方案的扯皮上。既然连改革方案都没有设计好，就来否定这个改革，说它不成功，就好比这个孩子还没有生下来，就说它死了。
老梁：有一种观点认为，现在这个医疗体制是政府跟市场双重失灵，也就是说到您说到政府要帮一把，有人说政府是袖手旁观了，这个您怎么看呢？
杜乐勋：也不能说是袖手旁观，他是瞎指挥了。本来这个医疗收费制度，正是政府主导作用和市场机制作用的一个接合部，这个地方政府的主导作用要发挥出来，另一方面呢，市场机制也要发挥作用，因为医疗行业的特殊性，在这里政府的主导作用是很重要的，既使是发达的市场经济国家里，这里也是政府起主导作用，收费价格也是政府要参与制定的。
老梁：也就是说，我们不能把政府管的这些宏观调控的东西，都推到市场上去，因为医疗毕竟是关乎老百姓利益的大事。
杜乐勋：现在我们医院的治理结构，就是如何治理医院，治理结构涉及到领导体制，医院的领导班子都是医院的职工，派到医院的领导如果他一旦成为医院的职工，他的利益机制就不是出资人，公立医院的出资人是政府，是我们的人民（群众），是纳税人，这里没有纳税人的代表，在西方的国家里头，公立医院都有管理委员会。
老梁：管办分离
杜乐勋：就是说，政企政院分开，这个步骤一定要做好，这个事情做了，医院就有监管机构了。
老梁：您这份报告提出这样的观点，认为承包责任制是导致现在公立医院营利化的一个重要原因。
杜乐勋：是。
老梁：您在这个报告中也提出公立医院逐利是看病贵看病难一个很主要的原因，那是不是公立医院就不能有逐利的行为，不能这样做呢？
杜乐勋：公立医院它也是一个经济单位，从经济单位来说，他的原则也是用尽可能少的支出，获得尽可能多的收入，这个没有错，问题是医院的运行机制问题。是预付制运行机制还是后付制运行机制。从世界潮流来看，在医疗收费价格，国外不叫收费价格，叫支付价格，我们叫收费价格，那么这个支付价格或者叫收费价格就看您站在那块说话，如果你代表消费者埋单，你就叫他支付价格；你代表医院收银，你就叫他收费价格。在计划经济时期，医院的收入是政府的预算外收入，收入当然是越多越好。医院收入多，财政负担轻么。在市场经济公共财政，医院的收入是政府的转移支付，政府负责替百姓埋单，政府的目标就是价廉物美。那么这个医疗价格，有两种方式，一种叫做预付制医疗收费价格，一种叫做是后付制收费价格。
老梁：说白了就是看病先交钱还是后交钱的问题。
杜乐勋：对对对，一个是你进医院要看看病，多少钱？人家就回答你了，一万块。这叫做预付制，我还没看病呢，价格已经定了，就像我们去买电视，这个电视多少钱？一万块，这样消费者心里有底了。我们现在是后付制，后付制是你来看病，先看病，因为这里面关键就说医生和病人之间信息是不对称的，医生是掌握医疗技术的，你病人不知道。
老梁：就说他说你怎么治病，你也不能说个不字。
杜乐勋：对，你就没有这个反驳的余地，所以在这种情况下，这个后付制必然造成卫生资源的浪费，其他各种不好的作用，才能够发挥作用，什么开大处方，又是什么虚高定价，药品虚高定价了，都是在这个基础上发挥作用的。
老梁：假如实行这种预付制的话，那老百姓心里会感觉踏实吗？比方说治这个病，他先预付了一万块钱，可是他看你给他用便宜的药，他还害怕自己的病治不好，那怎么去解决这样的问题呢？
杜乐勋：这个问题在国际上已经发展成为一门学科，叫循证医学。
老梁：循证医学。
杜乐勋：就是遵循证据来行医，这个循证医学，简单来说，也就是说用尽可能少的消耗，来获得尽可能好的医疗效果，同时又使得医院能够盈利。就说你这个治疗程序在各个环节当中都要进行选择，怎么样是最合理，怎样最好，费用最少，这样最后发展为一个临床路径，把这个临床路径，用计算机的方法，把它搞成一个程序，然后呢，到每一个环节，就要按照这个程序来做，这样整个的过程，是经过论证的。
老梁：我们这个车辆，假如出现事故之后，保险公司来定险，跟这个差不多。
杜乐勋：对，有点相同，但是临床路径不能概括医疗服务的所有情况，遇到了特殊情况很可能就不应该照原来设计的路径走了，在这个情况下，医生同样可以发挥自己的主观能动性，只要你科学上是合理的，你不照原来设计的路径走以后，很可能保险公司医疗组不理解，和你发生分歧，你怎么这么做，这么做多花钱了。但是不要紧，成立一个同行评议的委员会。
老梁：也就是说作为对保险公司这个小组的一种修正。
杜乐勋：就是这个同行评议的委员会，最后来裁判，这个事情在美国叫做专业标准审议组织，保险公司的医疗组，依靠这个组织来控制，使医疗质量得到保障，费用是合理的。
老梁：可能预付这部分钱，老百姓依然会觉得很贵，那这个钱，如果从我们现在的研究成果来看，到底应该是政府拿，保险公司拿，还是老百姓个人承担，或者说三者都承担，比例应该准确，应该确定在什么档次上？
杜乐勋：从我们国家现在的政府的承受能力来看，一般的如果说你能够参加医疗保险，那就由医疗保险来负责，但是个人也要承担一部分费用，个人不承担费用，完全免费，这也是造成浪费，因为病人他有道德危害，就是参加保险的人，都有可能道德危害，就是说他一看参加保险了，就对自己的行为不检点了。
老梁：那您看现在觉得，政府如果投入的话，从哪几个角度入手，而且费用到底得投入多大？
杜乐勋：这个从政府来说 政府要承担责任的主要是两块，一块是公共卫生，公共卫生费用，包括疾病控制，卫生监督，妇幼保健，健康教育，急救系统，这就是，这个只有政府来花钱，老百姓不能花钱的，就是公共产品。
老梁：实际等于老百姓已经花钱了，因为通过纳税人。
杜乐勋：就是通过纳税。
老梁：就是不需要我再拿出钱去购买这个服务。
杜乐勋：这是公共卫生费用，要大大的加强，这是一个。第二个就是转移支付，就是今后政府对卫生不能承担无限责任，只能承担有限责任，这个有限责任就是转移支付，就是说我这个钱不是给你医疗机构的，我是给消费者的。
老梁：杜教授您刚才提到了政府投入不足，监管不力这两个方面，那我们看现在我们政府要打破这种局面，那势必要出台一些新的法规政策来规范这个行业，但这样呢，就会打破原有的一种利益集团的利益机制，那这时候，也有可能给我们的医疗体制改革带来一些障碍，您对这个问题是怎么看的？
杜乐勋：现在的主要障碍不是发生在别的地方，就是发生在我们过去的预算外收入，现在预算外收入成了小金库的源泉，所以就把各个地方和部门都形成一个很坚强的利益堡垒，所以才会出现这么扯皮难搞的一个原因，所以现在中央也是已经有这个精神，就是要把这个预算外收入这个制度要改掉，就是实行叫做非税收入，不叫预算外收入了，纳入预算，进行国库统一管理。
老梁：所以我觉得无论哪一种医疗体制，你让老百姓解决了这个问题，就是好的医疗体制，可现在我们看，大家探讨这个更多还停留在纸面上，包括六中全会决议，也是在原则和方向上指明了医疗体制改革应该向哪个方向走，可是医疗体制改革具体的措施，现在来看，我们没有看到明显的出台的一些东西，那您能不能根据您刚才说的，或者根据您报告研究的成果来看，给我们老百姓一个具体时间，大约有多长时间能解决好这样的问题，我们看到的亮色在哪？
杜乐勋：据我看，因为我不是政府官员。据我观察，我认为卫生部门现在抓的是社区卫生服务，就是说社区卫生服务是卫生改革的一个突破口，小病不离开社区。
老梁：先把社区这块解决好，这是我们看到，看病贵，看病难问题得到解决的第一步。
杜乐勋：第一步，另外就是搞双向转诊，就是说把医院和社区卫生服务建立起了一种联系。
老梁：那要说小病不出社区，这个时间您估计这个时间得有多长时间？
杜乐勋：大概得有两三年吧。
老梁：两三年以内。
