爱华网卫生系统的最终目标是提高居民的健康水平。这一目标的实现程度不仅取决于卫生资源投入的总体水平，更取决于居民对卫生服务的有效利用。卫生服务利用受多种因素影响，从公平角度出发，卫生服务利用应以需要为依据, “按需分配”。根据“按需分配”原则，卫生服务利用的公平可分为水平公平和垂直公平。水平公平是指相同的卫生服务需要应该获得同样的卫生服务；垂直公平是指不同的卫生服务需要应该获得不同的卫生服务[1]。目前从国际上来说评价垂直公平还缺乏定量的分析方法，主要是针对水平公平来进行定量分析评价。也就是要保证“有相同卫生服务需要的人应该接受同样的卫生服务，而不论其贫富、年龄和种族” [2]。
本研究遵循按需分配的原则，利用水平公平的分析方法，从需方角度出发，利用陕西省2003年家庭健康询问调查资料，选择两周就诊率、年住院率及年人均住院天数分别作为反映门诊和住院服务利用的指标，对不同经济水平人群的医疗服务利用进行分析。通过估计医疗服务利用的分布差异在多大程度上是由需要以外的其他因素引起的，判断有相同需要的人是否获得了相同的卫生服务，测量和评价陕西省居民医疗服务利用的水平公平程度。并进一步对造成利用差异的因素加以区分，观察政策可控因素对利用的影响。
一、陕西省居民医疗服务利用的水平公平
（一）陕西省居民医疗服务利用的五分组结果
将样本人群按照经济水平（消费性支出）从低到高排序后等分为五组，分别计算各组人群实际的两周就诊率、年住院率和年人均住院天数。从门诊实际利用看，陕西省最贫困的20%人群两周就诊率为83.61‰，占全部就诊人次的16.19%；最富裕的20%人群两周就诊率为147.9‰，占全部就诊人次的28.63%。从住院实际利用看，20%最贫困人群的年住院率只有18.21‰，占全部住院人次的13.32%；20%的最富裕人群年住院率高达50.17‰，占全部住院人次的36.68%。从住院天数上看，最贫困和最富裕组人群的年人均住院天数分别为0.178天和0.865天，二者相差4倍之多。（见表1）
表1 2003年陕西省居民按经济水平分组的实际医疗服务利用
上述不同经济水平人群间医疗服务利用的差异是多种因素共同作用的结果，其中既可能有需要因素的作用，也可能有非需要因素如居民经济水平、文化程度、职业、保险覆盖及居住地区等因素的作用，但我们显然无法判断这些因素对造成利用差异分别起了多大的作用，也就无法根据按需分配的原则判断居民医疗服务利用是否公平。目前，国际上采用标化的方法，先将代表健康需要的变量进行标化，消除个体之间卫生服务需要存在的差异后，观察人群在医疗服务需要相同状况下的利用分布[3][4]。
表2和表3分别计算五分组人群实际利用、需要预期利用和标化后的门诊和住院服务利用量占人群总服务利用量的比重。其中实际利用是调查中居民报告的实际医疗服务利用量；需要预期的利用是指根据反映居民卫生服务需要的变量利用回归的方法预测出的医疗服务利用量；标化后的利用是指标化需要后，即居民在需要相同的情况下，由非需要因素决定的医疗服务利用量。
从门诊服务利用看，根据人群健康需要预测医疗服务利用，不同经济状况人群门诊服务的“需要”利用与其实际利用比较，最贫困组人群的实际利用比“需要”利用稍低，而最富裕组的实际利用比“需要”利用稍高。对人群健康需要进行标化后，在相同“需要”状态下，全省20%最富裕人群的标化两周就诊人次占全部就诊人次的21.9%；20%最贫困人群的标化两周就诊人次占全部就诊人次的18.36%，富裕人群利用比例稍高于贫困人群，但分布基本均衡（见表2）。
表2 2003年陕西省按经济水平分组人群的门诊服务利用分布（％）
从住院服务利用看，无论是住院人次还是住院天数，不同经济状况人群住院服务的实际利用与其“需要”利用之间差异较大，富裕组人群的实际利用多于“需要”利用，而贫困组人群实际利用小于“需要”利用。说明贫困组人群医疗服务利用不足，富裕组人群对医疗服务有过度利用的倾向。对人群健康需要进行标化后，不同经济群体的住院服务标化利用仍存在较大差异，20%最富裕人群的标化住院人次和标化住院天数分别占总住院人次和总住院天数的23.67%和31.48%，分别是20%最贫困人群的1.5倍和3倍（见表3）。
表3 2003年陕西省按经济水平分组人群的住院服务利用分布（％）
无论门诊还是住院服务，最贫困组人群医疗服务的实际利用量占总服务量的比例最低，而最富裕组的实际利用比例最高，实际利用量随着居民经济水平增加而增加。而且贫困人群的实际服务利用量少于其需要量，而富裕人群的实际利用量则高于其需要量。从标化后的利用结果看，消除人群卫生服务需要差异后，最贫困组人群门诊和住院服务的利用仍低于富裕组，可见不同经济水平居民对卫生服务利用分布不公平，其中住院服务利用的不公平程度比门诊服务更高。
（二）陕西省居民医疗服务利用的人群分布
集中曲线能够更直观和全面的显示不同经济水平人群医疗服务利用的详细分布。图1和图2中，横轴是按照经济水平从低到高排序的人群累积百分比，纵轴为居民医疗服务利用的累积百分比。图中对角线为绝对平等线，若医疗服务利用的集中曲线在对角线下方，说明利用向富人集中，反之利用则向穷人集中。图1和图2分别显示陕西省居民门诊就诊人次和住院天数的实际利用、需要期望利用及标化利用集中曲线。
门诊和住院实际利用的集中曲线均位于公平线下方，但门诊利用的集中曲线相对接近公平线，而住院利用的集中曲线相对远离公平线，说明门诊和住院服务利用在不同经济水平人群分布不均衡，相对而言，富人对住院服务利用更多，住院服务比门诊服务更多地向富裕人群集中。门诊服务需要期望利用的集中曲线非常接近实际利用的集中曲线，表明居民实际门诊利用的差异主要来自需要的差异。而住院服务需要期望利用的集中曲线接近公平线而远离实际利用集中曲线，说明住院医疗服务预期需要利用在不同经济水平人群间差异并不大，实际利用的差异并非主要来源于需要的差异。
标化后门诊和住院医疗服务利用的集中曲线均在公平线的下方，说明陕西居民门诊和住院服务利用都存在一定程度的不公平。但标化后门诊服务利用的集中曲线接近公平线，说明门诊服务利用在人群中分布较为均衡，而标化后住院服务利用的集中曲线则偏离公平线较远，说明住院服务利用的分布有利于富人，不公平程度表现的更高一些。
（三）陕西省居民医疗服务利用的集中指数
集中指数（CI）为集中曲线和公平线之间面积的二倍，取值范围在-1和1之间。集中指数可以从总体上量化居民医疗服务利用分布的均衡程度[3][4]。如果不同经济水平居民卫生服务利用的分布是均衡的，则集中指数为0；当集中指数为正值时，反映医疗服务利用倾向于富裕人群；如集中指数为负，反映医疗服务利用倾向于贫困人群，集中指数绝对值越大，利用向特定人群集中的程度就越大，对它们就越有利。标化需要后利用的集中指数也称不公平指数（HIWV），等于实际利用与需要预期利用的集中指数之差，正的（负的）HIWV表示卫生服务利用的分布是一种有利于富人（穷人）的水平不公平，其绝对值越大，表明医疗服务利用的不公平程度越强[4]。当HIWV等于0时表示水平公平，即医疗服务利用和需要在不同收入人群中的分布是相同的。
表4 2003年陕西省居民医疗服务利用集中指数（CI）及其95％可信区间
从表4可以看出，2003年陕西省居民门诊服务实际利用的集中指数为0.117，表明人群中门诊服务实际利用集中于富人，标化需要后利用的集中指数即不公平指数为0.027，可以认为门诊服务利用基本公平；不同经济水平的居民实际住院服务利用存在较大差异，实际年住院率和人均住院天数的集中指数分别为0.23和0.313，标化需要后住院率和住院天数的集中指数分别为0.083和0.233，不公平程度较高，这种不公平在住院天数上反映更明显。
（四）部分省之间比较
对陕西、甘肃、黑龙江和浙江四省的医疗服务利用公平性测量结果进行对比，见表5。表中显示各省标化需要后三个医疗服务利用指标的水平不公平指数，两周就诊率的不公平指数均较小，住院率的不公平指数其次，住院天数的不公平指数均最大，反映四省门诊服务利用的公平性较好，住院服务利用均存在不同程度的不公平。可以看出，两个住院指标的不公平指数陕西和甘肃相对较小，浙江省为最大。
表5 2003年四省居民医疗服务利用不公平指数（HIWV）
在这四个省中陕西省的经济状况只比甘肃省稍好，其居民医疗服务利用的受抑制程度与甘肃省和黑龙江省相当（见表6），均比浙江省严重，在这种状况下反而利用的公平性较好，看似存在矛盾，实际上正是这种对医疗服务不充分的利用掩盖了利用的不公平；另一方面，陕西、甘肃和黑龙江三省的住院服务利用的不公平程度在一定程度上可能存在低估现象。因为国际经验表明，居民需要预期利用一般呈集中于穷人的分布，而陕西、甘肃和黑龙江三省居民需要预期利用的分布却呈现集中于富人的分布（分别见三省报告），浙江省居民需要预期利用的分布结果（见浙江报告）与国际经验更为接近。如果居民需要预期利用的分布没有完全反映居民实际健康状况的分布，则标化后的利用结果就会低估居民医疗服务利用的不公平程度。
表6 2003年四省调查人群应住院未住院比例（%）
注：陕西和甘肃省数据来源于第三次国家卫生服务调查[5]
二、陕西省居民医疗服务利用的水平公平分解
不同经济水平人群医疗服务利用存在差异，但这种分布的差异是由多种因素共同作用的结果，在上面的分析中，我们把这些因素分为两类，一类是反映健康状况的需要因素，另一类是除健康需要因素外的其他非需要因素，观察在消除了需要因素的作用后，仅由非需要因素作用时医疗服务利用的人群分布。如果对这些因素作进一步分解分析，将有助于寻找主要决定因素，为改善卫生服务利用分布的不公平状况提供客观依据。现将所有测量到的卫生服务利用的差异分解为四个来源：（A）家庭收入（消费）的贡献；（B）需要变量（自报患病率，慢性病患病率、年龄和性别）的贡献；（C）其他的非需要变量（教育，医疗保障，就业状况和居住地区）的贡献；（D）残差部分的贡献。对于不同种类医疗服务及不同医疗服务利用指标如就诊率、住院率和住院天数的在不同经济水平人群中分布差异都可以分解成上述4种来源[3][6]。
图3表示陕西省不同经济水平人群门诊和住院医疗服务利用差异的4种不同来源的贡献程度。其中对人均消费变量做了对数转化，其他分类变量设置了哑变量，当我们将几个（哑）变量的贡献累加时，在累加的过程中正的和负的贡献就会相互抵消，所以在很小的贡献后面可能“隐藏”着较大的正的和负的贡献。
图3 2003年陕西省不同经济水平居民门诊和住院服务利用差异的来源分解
通过上图我们可以看出，如果医疗服务利用在不同的收入人群中的分布是无差异的，那么图中条块的和就等于0。如果一个地区医疗服务利用在不同收入人群中的分布是绝对公平的，那么图中各条柱之和就等于其需要部分，它代表了需要的分布。当实际利用的分布和需要预期利用的分布出现差异时，其他的条块就出现了。这些条块说明了预期需要和实际利用之间的差异有多大比例是由收入本身造成的，有多大比例是由非需要变量或是其他还没有考虑到的因素造成的。
分解分析结果表明，在影响不同经济水平居民门诊就诊人次或住院人次分布差异的诸因素中，医疗服务需要、居民个人经济水平、医疗保险、医疗服务可及性的作用均为正值，可以解释为这些因素在人群中分布不公平，富人比穷人有更多的医疗服务需要、享有更多的财富、保险覆盖更高及医疗服务可及性更好。而在这些因素中，经济因素的作用最为明显。从水平公平的角度出发，不同经济水平人群间门诊和住院服务利用分布存在不公平是非需要因素的综合作用，这些非需要因素中，经济因素（消费水平）对门诊和住院利用的不公平性的贡献都是正值且影响较大，说明居民个人经济水平这个因素对门诊和住院利用的不公平性起到主要的并且是加重不公平的作用，医疗服务可及性、医疗保险的作用也呈正值，但其作用非常有限。而居住地区与教育水平对医疗服务利用不公平性的贡献都是负值，且其作用都比收入的作用小。住院服务利用指标中，对住院天数分布不公平产生正的较大影响的因素还有居民就业状况，这可以解释为就业状况在贫富人群的分布不公平，就业状况与医疗保险覆盖率有密切关系，也不能排除两种因素的共同作用。
三、讨论
（一）方法学
医疗服务利用在人群中的分布受多种因素的影响，传统研究虽然根据不同因素分组（如年龄、性别、职业、教育等）对人群的医疗服务利用进行了描述性分析，但这种分析无法解答不同人群中医疗服务利用分布的差异是合理的还是不合理的，有多大比例是不合理的，主要影响因素是什么。本研究方法不同于传统的医疗服务利用分析方法，首先，标化需要的水平公平分析为评价卫生服务利用公平性提供了有效的工具[7]。公平性分析首先要对应该影响利用的因素和不应该影响利用的因素之间作出价值判断：卫生服务利用应遵循“按需分配”原则，通过估计多大程度上服务利用的分布差异是由除需要以外的其他因素引起的，来测量和评价医疗服务利用的水平公平，假设前提就是具有相同的需要就应该利用相同的服务，而不管其经济水平如何，那些违背这个原则的因素就是造成水平不公平的因素。第二，利用新的方法根据“来源”分解各种回归变量对不公平性的贡献，对可能产生利用不公平的因素进行分解分析，观察这些因素对不公平产生的作用的大小及方向，例如我们在分析中主要关注了几种可能的决定因素：经济因素、医疗保险覆盖率和不同地区居住地区及卫生服务可及性，目的在于确定收入（消费）、医疗保险在人群中的分布在多大程度上影响着卫生服务利用的不公平性，分析医疗服务利用的差异在多大程度上受到不同地区就诊可及性的影响，寻找那些可以通过政策调整来改善公平的因素。这种分析方法可作为分析一个地区在卫生服务利用方面的不公平性机制的有力工具。
本研究在分析中还存在一定的局限性。首先，它涉及的只是医疗服务利用的数量而并没有考虑医疗服务的质量。例如，贫富人群可能会因选择就诊的医疗机构等级不同而存在享受医疗服务质量的差异，这需要在进一步的分析中完善。其次，分析中采用居民自报健康作为“需要”变量只反映了自我认知的需要，而非真正意义上的健康需要。自我认知的需要受居民对疾病认知程度的影响，在不同类型的群体中自报发病率可能存在系统的差异，与一些客观的健康指标相比，用自报发病来反映需要的结果更有可能会出现社会经济地位较高的群体的需要大于其他群体的现象，以此来预测的医疗服务利用的分布就会与居民对疾病认知程度有很大的相关性。例如，如果低收入人群实际健康状况差于高收入人群，即需要利用大于高收入人群，但受疾病认知所限，以其自报发病预测的需要利用小于高收入人群，则会明显低估利用的不公平程度。而卫生服务调查无法提供更为客观的衡量需要的指标，这种假设还得不到验证。
（二）政策意义
卫生服务利用公平性研究的最终目的是为了实现健康的公平，卫生服务利用公平性是实现健康公平的基础和前提条件，这意味着所有人群无论其经济状况如何，都应该根据其卫生服务需要获得公平的卫生服务。要实现人人享有健康，就不应该存在或出现由于卫生服务利用障碍，而导致健康的不公平状况的出现。
陕西省分析结果表明，对人群需要进行标化后，即人群在医疗服务需要相同时，不同经济水平人群医疗服务利用存在差异，并明显地表现在住院服务利用中，富人比穷人利用了更多的医疗服务。住院服务中，居民是否选择住院和住院天数又是利用的两个层次，而这两个层次利用的公平性是有差别的，住院天数的公平性更差些。这与居民在利用住院服务时要比利用门诊服务时支付的费用更多，而且住院费用通常以床日而非病种计费的现状相符合。分解分析的结果反映出不同影响因素对医疗服务利用不公平的积极作用和消极作用以及作用大小，其中对公平性影响最大的因素是经济因素，家庭的经济支付能力成为部分人群利用卫生服务的主要障碍。另外，医疗保险、医疗服务可及性和职业因素在贫富人群中分布的差异都是加大医疗服务利用不公平的重要因素。表面看这种经济因素的影响是与财富在人群中的分布不公平有关，但其深层次的原因还是与我国目前卫生筹资结构比例不协调，个人付费比例过高密切相关。
在我国目前的卫生筹资体制下，居民个人现金支出占比例过高，卫生筹资过多地依赖于个人付费，社会医疗保障体系尚不完善，而且各种医疗服务均直接面向全体人群，医疗服务的提供方在政府补偿不足的情况下逐步走向市场化，它不会自动区分服务和人群，这就使个人收入和财富的分配在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务，造成部分较高收入的和享有医疗保障的人群小病大看，过渡利用医疗资源，而低收入阶层不仅受经济水平的制约而且保障水平低下而不能有效利用卫生资源。这些低收入人群部分会选择利用医疗服务，但需要把相当比例的家庭资源转移到卫生支出上，而产生因病致贫和因病返贫，另一些则根本无法利用医疗服务只能以牺牲健康为代价放弃治疗，最终直接影响的是全社会的健康产出。
四省比较结果显示浙江省不公平程度在四省中最为严重也说明，尽管经济的发展能缓解居民利用医疗服务的受抑制程度，但卫生筹资政策和保障制度不完善，仍然会导致卫生服务利用的严重的不公平。由于医疗服务存在市场失灵，仅靠市场无法解决卫生服务利用的公平性问题，必须有政府的介入与有效干预。政府的主要干预措施应该表现在，社会安全网的建立，提高社会医疗保险覆盖率，建立健全医疗救助制度，对穷人医疗服务实施减免制度等措施，提高贫困人口和弱势人群的卫生服务可及性。在经济快速增长的前提下，加大政府公共财政的转移支付力度，逐步调整当前不合理的卫生筹资结构，降低个人支付比例，促进社会和健康公平，提高人民群众的健康水平。
唐景霞 张毓辉 赵郁馨 杜乐勋供稿
唐景霞 石河子大学医学院 832002
张毓辉 卫生部卫生经济研究所 100083
赵郁馨 卫生部卫生经济研究所 100083
参考文献：
1 Wagstaff, A. and E. van Doorslaer (2000). Measuring and testing for inequity in the delivery of health care. Journal of Human Resources, 35(4): 716-733.
2 Adma Wagstaff and Eddy. van Doorslaer.equity in health care finance and delivery,October 1998
3 Van Doorslaer, E., Xander Koolman and Andrew M. Jones (2004). Explaining income-related inequalities in doctor utilisation in Europe . ECuity II Project Working Paper
4 Eddy van Doorslaer, Xander Koolman and Frank Puffer. Equity In The Use Of Physician Visits In Oecd Countries:Has Equal Treatment For Equal Need Been Achieved? ECuity II Project Working Paper
5 卫生部统计信息中心.中国西部地区卫生服务调查研究.中国协和医科大学出版社，2004
6 Wagstaff, A., E. Van Doorslaer, and N. Watanabe (2003). On decomposing the causes of health sector inequalities, with an application to malnutrition inequalities in Vietnam. Journal of Econometrics, 112(1):219-27.
7 赵郁馨，张毓辉等．卫生服务利用公平性案例研究．中国卫生经济，2005,24(7):5-7
