美国医疗保险制度改革 美英两国医疗制度改革对我国医疗制度改革的启示

④独立开业者协会模式：HMO和个别的医生缔结契约的形式。

有关于健康维持组织医疗质量差的反映, 虽然在理论上讲值得引起注意。但是尚没有人找到质量差的切实证据。只不过是, 健康维持组织的患者满足程度和按服务项目付酬制度比较而言, 似乎按服务项目付酬的医疗服务提供者对患者的服务态度亲切,患者满意程度一贯较高。

总的说来, HMO的医疗费的确在降低, 而有关医疗质量下降的证据似乎并不充分。

三、管理下竞争概念的出现

在总结概括健康维持组织这种医疗系统的作用的基础上，美国卫生经济学家恩索文（A.C. Enthoven）提出所谓的管理下的竞争的思想。管理下的竞争，就是在政府宏观调控下的市场竞争。他对这个在美国医疗制度的发展脉络中，有效运用市场机制的医疗制度改革的基本模式进行理论概括。近些年来, 这个理论被应用于更广泛的卫生领域内，被政府解释为发挥市场机制的作用而进行宏观调控的手段，对世界各国的卫生改革正发生着很大的影响。

按照恩索文 Enthoven 自己的说法, 管理下的竞争是应用微观经济学的原理, 进行购买医疗服务的战略。它能够让消费者和雇用者获得最大效益。为了建立这样的组织机构, 必须要有主办机构。认为主办者是雇用者、政府或者消费者协会等方面人员的组合。为了吸纳更多的人加入, 要进行卫生服务市场的建构和调整。主办者要建立平等的游戏规则；建立质量高、费用合理、效果好、组织化程度高的医疗组织；特别是有接受医疗服务预付制的集体诊疗机构。恩索文认为，必须把管理下的竞争作为美国医疗改革的手段。

四、英国撒切尔领导的医疗制度改革

英国撒切尔领导的保守党政府进行的制度改革, 是英国有史以来一次根本性的大改革, 其基本设想是利用经济激励机制和导入竞争原理。指导思想和具体实施方法是依据高级顾问恩索文 Enthoven 的建议把管理下的竞争（managed  competition）应用于英国。

１、国家卫生服务制度（NHS）系统

1947年，英国开始实行国家卫生服务制度。在国家卫生服务制度下，初级卫生保健由通科医生承担。居民去通科医生那里去登记, 要接受医疗的时候不可以直接去医院, 原则上必须首先到自己登记了的医生那里去。通科医生判断需要接受医院医疗的情况下, 把患者送到地区内指定的医院。政府支付通科医生的报酬, 由基本工资、按人头比例的报酬、计件付酬、各种累加算法等构成。这其中, 按人头支付的部分对应于不同年龄居民的登记数量而变化, 大约占通科医生（GP）报酬的40%。二级医疗由地区医院承担。医院归国有, 在那里工作的医生属于公务员, 为领取薪金阶层。国家的医疗费预算, 按照每一地区的医疗需要, 按比例分配。具体来说, 是考虑到不同性别年龄的人口、死亡率、患者的变动、医学教育经费、物价调整等因素而分配给地方政府, 由地方政府分配给各个医院。政府对医院实行总额预算制，和我国1980年前实行的全额预算制相类似。医院的医疗费在严格的预算制控制之下。

２、国家卫生服务制度（NHS）的问题所在

国家卫生服务制度（NHS）的最大问题在于资金短缺和官僚系统效率低下。排长队等候住院就象征着这个问题。做疝气和股骨头置换术等计划性的手术要等2年以上。

原因之一，是因为医院职工作为国家公务员，在收入上是薪金制, 所以促使效率提高的经济激励机制没有发生作用。另一个原因，是通科医生把自己能够诊疗的患者过多地介绍给医院。按医生登记的人头数给医生支付报酬的补偿办法（类似我国医院的人头费）缺乏激励作用。这种按人头支付的部分占据了报酬中最大部分的方式, 自通科医生（GP）制度产生以来一直没有改变。因为用这种方式当然不能针对一个又一个的服务项目让激励机制发挥作用, 所以, 它的作用同全面的计件付酬方式相比要弱得多, 人们考虑着在实施初级卫生保健时应该采用其它的方式更好。因为按人头支付时，激励机制在向减少自己劳动的方向发生作用, 被介绍到医院中去的患者增多。撒切尔政府虽然试图要对通科医生的一部分工作实行依据计件付酬方式为基础的激励机制, 但考虑到尚不十分成熟。按人头支付的比例, 在此次改革前是占据大约47%的程度, 也曾被保守党政府在1988年提升到50%的程度,一度考虑想要提高到60%的程度。

政府对医疗费用的预算分配, 当初是根据地方政府的预算申请。其结果，伦敦等大城市和地方相比较, 人均医疗费的差距一直在扩大。因此, 1977年度的资源分配工作部(Resource Allocation Working Party)建议, 把向地方政府分配的医疗费用预算, 从原来依据上年为止的实际业绩分配, 改变为根据实际需求分配。结果, 过去医疗费少的地区出现医疗费剩余, 而在伦敦等都市区立刻变得经费不足了。虽然政府导入了过渡措施, 医疗费的差距逐渐在减少, 地区间的不平等在相当程度上得到了纠正, 但地区间的差距仍然存在着。

医院实行以资源分配为主的管理运营方式, 专科医生对此反响强烈,认为它作为资源分配方式未必合理。在国家卫生服务制度下, 不仅通科医生医疗质量和效率的低下, 而且医院的医疗质量和效率同样十分低下, 需要进行根本性的改革。

３、英国的医疗制度改革

英国医疗制度改革的基本出发点是有效运用市场机制。1989年1月发表了作为国家卫生服务制度（NHS）创立以来最大的改革方案的白皮书。1990年根据白皮书对相关法规进行了一系列修正, 从1994年4月开始实施,  改革以极快的速度推进。

英国医疗保障制度对市场机制的有效运用,从另外的角度来说, 也是英国政府职能的转变。也就是说, 在改革之前，政府是医疗、福利服务的提供者, 在改革以后，政府不再直接提供医疗服务。因为政府不再是医疗服务提供者的总代表, 不再对医院统负盈亏。使政府站到了医疗服务消费者的立场上 英国人把这种现象称为“消费者和提供者相分离 (consumer provider split)。”医疗服务提供者的立场和医疗消费者的立场明确地分离。使卫生部摆脱“手心手背都是肉”的两难处境。

英国医疗改革对市场机制的利用，被称为“内部市场(internal  market)”。过去，通科医生（GP）和医院之间不存在市场。在此次改革中, 开创了这种通科医生（GP）和医院之间的市场环境, 因为这是在医疗提供系统的内部进行的调整, 故以“内部市场”命名。“内部市场”的运作概要如下：

首先, 医院不再作为政府的从属机构，医院的职工不再具有公务员身份。而作为独立核算的公营企业机构，托拉斯(trust)。其收入, 不再来自政府预算（断奶）, 而是政府购买医院提供的医疗服务而支付给医院的报酬或补偿（不断粮）。与此相应, 医院成为独立法人，对于服务的内容、人事、设备投资、资金筹集等等, 医院方面的处理权限也扩大了。（进行了产权制度改革）

其次，医疗系统内部的市场是在政府宏观调控下的市场，而决不是自由市场。虽然服务内容由医院决定, 但作为必需的基本卫生服务项目(core service) ，如急救、老年人和精神科的医疗等，必须义务性地提供；有关人事方面, 虽然人数和薪金可以自主决定, 但需要医师协会同意；医生薪金的自由度有一定限制；设备投资和其它资金的筹集, 虽然规定可从民间筹集, 但是筹资规模在相当程度上要受政府区域规划的严格控制。

政府规定，医院为了取得独立法人资格，开展独立核算, 要有经营方式等责任能力为条件, 满足了这些条件的医院根据申请可以准许其转变成托拉斯。

有预算管理权限 (budget  holder)的通科医生

这次改革最大的特点是所有权和所用权的分离。政府把医疗费预算的使用权限交给了通科医生。称这样的通科医生为有预算权限者。政府根据在通科医生那里登记的居民的数量和患病风险率分配预算。这种预算只可用于支付患者在医院接受医疗的费用, 而不包含通科医生的收入。通科医生（GP）在患者需要医院治疗的时候, 并不一定送到本地区的医院, 而是介绍到对患者的病情而言最合适的医院。也可以选择私立医院。要成为有预算管理权限 (budget  holder)的通科医生,必须具有一定规模以上的登记者数量等资格,能够管理预算把预算执行结果控制在一定规模内等等实际业绩。

医院联合企业（hospital trust）

医院独立核算制度进展得很顺利。医院效率逐渐提高。例如, 排队等待治疗的人数减少, 入院和门诊患者增加。可是, 也有意见认为,  医院内部机制未必象企业那样单纯。医疗程序和决策的复杂性也不能单纯地套用其它行业非营利团体的模式。如果不明确定义组织目的, 就难以制定它的行动模式, 所以，需要进行实证性的研究以验证医院独立核算制度的妥当性。

内部市场

英国卫生改革是否能成功，关键在于构建的内部市场怎样发挥作用。首先，可以明确这个市场同竞争性市场有所不同，因此，被叫做“模拟市场（quasi-market—准市场）”。因为消费者不是直接的购买者，而是由通科医生直接购买，所以，医疗内部市场问题更加复杂。内部市场怎样发挥机能，是关系这次改革能否成功的关键因素。

五、美国克林顿的医疗制度改革

美国克林顿的医疗制度改革是为克林顿总统选举的政治目的服务的。在1991年的总统选举中, 医疗制度改革成了最大的政治问题。克林顿以国民全体保险作为诺言获取了选举的胜利。为了要实现诺言、对医疗制度改革方案进行立案。该议案的基本策略是实施恩索文 Enthoven 的管理下的竞争（managed competition）。以保留美国医疗质量水平和消费者对医疗服务具有可选择性特点为条件, 改革目标是全民参保和抑制医疗费过快增长。并且，也致力于简化制度。

1993年9月, 克林顿总统在参众两院联合会议上表明了基本方针。这次演说虽然受到高度评价而被欢迎, 但渐渐地失去了声望。直接原因起于该议案关系到增加联邦政府的支出, 所以, 没有能通过国会预算办公室的审查。换个角度看，也可以认为, 因为克林顿议案是一个太过于理想主义的计划, 牵动了过多的相关人员, 要取得一致性意见就变得很困难。而后, 1994年, 议案被废止。从政治上看，克林顿以国民全体保险作为诺言获取了选举的胜利。为了要实现诺言、对医疗制度改革方案进行立案。他不可能得到保守党对改革方案的全力支持。而医疗制度改革涉及许多利益集团的利益，目标太过于理想主义，它的失败不可避免。但是，克林顿的失败不等于管理下竞争的失败。在克林顿议案失败以后，美国管理下的竞争，以及它对美国医疗市场的影响，势不可挡。远远超过英国的内部市场。

六、克林顿议案失败以后

１、渐进主义的改革方案

自克林顿议案废止以后,共和党进行了若干项极具渐进主义色彩的改革。这些方案不需要大的投资预算, 确实有利于医疗制度的改善, 但对医疗制度的大局影响不大。

２、竞争的激化

虽然1994年克林顿议案废止, 但美国的管理下的竞争仍然有所进展。一方面，为了在竞争中取胜, 有选择的提供者组织（PPO）也不得不对医疗提供者进行管理。考虑使用让医生也承担风险的医疗费支付方式。另一方面，健康维持组织（HMO）也规定患者自己负担一定数量的医疗费、就可以就诊于不属于健康维持组织（ HMO）的医生。其结果, 形成了和有选择的提供者组织（PPO）极其类似的系统。如果商品类似, 市场机制就要发挥出更大的作用。竞争就这样激化了。

３、医院的营利法人化

伴随着竞争的开展, 健康维持组织和医院的营利法人化正在推进。1981年，82%的健康维持组织是非营利性的, 但是到1995年，非营利性的健康维持组织变成了29%。并且因为有选择的提供者组织（PPO）也有80%是营利法人性质的, 所以，即便在法人资格方面也显示出它们之间的差别正在缩小。八十年代，有9.2%的医院实现营利法人化, 这种倾向此后继续发展。特别是，所谓的连锁式经营的医院正在增加。

营利法人化是竞争激化的必然性结果之一。医疗组织为了在区域中的竞争中取胜, 必须要进行横向性扩张、合并。 所谓横向性扩张、合并 ( horizontal  consolidation), 是和地区内的设施联合或者合并以实现地区性垄断；所谓纵向性的整合(vertical integration), 有向前方向 (forward) 联合和向后方向联合 (backward)。向前方向是通过加强和病人流向的上游，即初级卫生保健的联合而把患者送进医院, 向后方向是和后勤保障设施的联合及对检查和供应系统进行协调。

政府对营利法人要征税。但是, 医院既便交税, 也还是利大于弊。即: ①可以发行股票募集低价的资本。②能够精简过剩的设施和人员，容易灵活运用资产，从而使医院的经营合理化,削减费用。这样医院就能够生存。③可以连续性地为地区作出贡献。④经营者将获得较大的利润。

医疗机构的营利法人化, 存在着许多悬念。例如,牺牲地区社会的利益而把利润优先考虑的悬念。担心价格上涨的情形似乎从来没有过。因为，比较起对地方社会的责任来, 营利法人当然要优先考虑对资本的责任，所以,可信赖程度(trustworthiness )就成了问题。并且, 存在着对此可以怎样进行评价的问题。因为医疗提供者法人资格的差异而是否导致了对地方社会贡献的差异, 人们的判断有所分歧。作为非营利法人, 如果有益于地方社会的利益, 那么, 要走向营利法人化就是一个问题；而如果无益于地方社会的利益, 那就必须被征税。可是, 这一直没有被得以明确。

教会、学校和医院这种地方社会的公共 (Public) 机能之一, 就一直没有获得确定的评价，而医疗上竞争的结果, 使医院走向营利法人化, 并且, 最终将走向何处？还不得而知。

总之，医务界对于在医疗制度改革上引进市场机制，建立独立法人制度有许多担心和保留。

七、上述改革进展的启示

1、我们先辈的任务是长征，我们这代人的历史使命是摸着石头过河。现在看，摸着石头过河也是长征。因为，要使大家都过去，不要被大水冲走淹死。河的这岸是计划经济；河的对岸是市场经济。中央的决心已定，我们决心拥护中央决定，这个河一定要过。回头不是岸，岸在河的对岸。上述改革告诉我们，河的对岸也在改革。我们过河是在改革前的地方上岸，还是在改革后的地方上岸？或者另外找个适合我们特点的地方上岸？

2、我国卫生系统、医疗系统是在计划经济下建立的。成绩很大，国际上作为典范，各国都来学习我国先进经验。现在实行市场经济，各个系统都在改革，用市场经济的办法取代计划经济的办法。卫生也不例外，对于过去建立的那么好的制度，如果不适应市场经济需要，也只好忍痛割爱了。改革也是革命，不过，这个革命要和和气气的进行，使全社会改革的摩擦成本最小。社会各界大家都赢。上述改革告诉我们，难就难在大家都赢。美国和英国的医疗制度改革方案，都不是他们大家都满意的改革方案，我们同样不容易找到大家满意的方案。

3、上述改革告诉我们，不管采取什么改革方案，都要妥善解决下列问题：（1）竞争和激励机制问题；（2）政府职能转变，从一手托两家，到主要托一家，托13亿民众的健康问题，另一家必须独立经营，自负盈亏，改变过去那种不负盈又不负亏的不独立性；（3）医院实行产权制度改革，取得独立法人资格是医院独立经营，自负盈亏的前提，卫生改革一再强调放权，要放的就是产权；（4）政府对医院的投入，不再采取总额预算制（不论是总额预算、差额补助;还是总额预算、全额补助），而是实行项目预算管理。“断奶吃饭”。不是过去总额预算制下实行的基本建设项目和设备购置项目；而是世界银行在我国实施的那种项目，软件领先，硬件为软件服务。政府是医院提供的服务的最大购买者。（5）改革后的医院，可以有两种经营方式：营利法人制和非营利法人制。英国主要是非营利法人；美国近来营利法人医院有发展势头。政府要学会按照市场经济法制国家的办法行事。营利法人医院奉公守法，政府卫生局不得歧视；非营利卫生部门国有医院违法，政府卫生局不能护犊子。在政府项目的投标招标上，卫生部门国有医院和非卫生部门医院在项目竞争面前，应该一视同仁。国有医院可以成为营利法人；民营医院也可以办成非营利法人。营利法人到工商局办理手续，非营利法人到民政局办理手续。但是，工商局和民政局都要申请单位提出经过卫生局认可的行医资格证明。

在向市场经济的对岸前进的时候，法律上不存在关于国有医院是否可以成为独立法人；是否可以自负盈亏；可不可以成为营利法人的问题。就是有人提出这个问题也不需要卫生局答复。关于国有医院成为独立法人好不好；自负盈亏好不好；成为营利法人好不好的问题，应该鼓励什么？卫生局和学术界可以讨论，发表文章。卫生局可以发红头文件，开会批评表扬，提倡反对。但是，有独立法人资格的医院可以听，也可以不听。负责医院产权的执法机构不是卫生局。

4．上述医疗制度改革的实例，给我最大的启示是，在改革的年代，卫生政策研究人员要关心政治。恩索文 Enthoven这个卫生经济学家就了不起，他能够推动如此宏大的改革现场。为什么他有这种本领？因为他能够从整个宏观经济的高度思考卫生问题；又能够从卫生问题的角度思考宏观经济问题。这样一来，他就和政府想到一起了。我认为，恩索文的建议能够被采纳，因为他想政府之所想的，干政府之所想干的。我国政府从宏观经济高度怎么思考卫生问题？卫生经济政策研究人员从卫生角度又怎么帮助政府思考那些他们关心的宏观经济问题？这些应该成为卫生政策研究的主攻方向。这些问题不去研究解决，我们曾经吃过大亏，而且，现在继续在吃亏。举一个例子，政府要在国有企业实行现代企业制度，因此企业劳保医疗必须社会统筹，而劳保医疗社会统筹的主要困难之一是医疗费用宏观失控。所以，各地政府领导人都希望卫生对医疗费用实行宏观控制。可是卫生政策研究却抱住“医院赔本经营、越办越穷”的过时提法，强调补偿不足，要求提高收费水平。政府和卫生缺乏共同语言。公说公有理，婆说婆有理。但是，大道理在那里？上海卫生局和政府领导人想到一起去了，从卫生的角度急政府之所急，采取政策实行医疗费用宏观控制结构调整。卫生局在政府那里得到了第一张信任票。政府要求卫生部门改革，卫生部门也是年年讲改革。但是，政府希望卫生部门改革什么？政府最关心的卫生改革是城市健康保险改革，可是卫生最关心的是实行各种形式的医院承包责任制。对于城市健康保险改革，开始是提都不提，后来提出要积极配合，自己把卫生部门放在了城市健康保险改革配合者的从属地位。上海卫生局在这个问题上又争取了主动，承担了医疗保险局的任务。在政府那里又得到一张信任票。

可以认为，我国以城市健康保险改革为突破口的卫生改革要取得成功，必须结束政府卫生局对卫生部门医院统负盈亏的现状，同时利用政府地方法规和政府项目经费，开展对区域卫生发展的宏观调控。项目经费是区域卫生规划的生命线，区域卫生规划是卫生系统宏观调控的主要手段。希望不要把这些东西也丢了。（杜乐勋　张福利）

参考文献：[日] 郡司笃晃著：医疗系统研究札记

本文在中国卫生经济杂志2000年第8期发表，发表时题目改为《管理下竞争与内部市场对我国的启示》

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