爱华网1981年8月,世界卫生组织和中国卫生部合作在我国成都举办《卫生发展管理程序讲习班》，向我们卫生界的学者和官员推荐和讲授了世界卫生组织在阿拉木图宣言中提出的《2000年全民健康（health for all）发展战略目标》、《第一线健康照护（primary health care）发展策略手段》以及《健康发展管理程序（health development process）》。世界卫生组织的这套理论和方法，被卫生部门的学术界称为《卫生发展理论》；把卫生发展的观念称为《大卫生观》；把卫生发展的概念称为《健康新概念》。在上述理论观念和概念的影响下，成立了以崔月犁部长为主任委员的《中国卫生发展研究会》，在陆忠厅长的倡导下出版发行了《初级卫生保健》杂志。现在，初级卫生保健的理论和方法在我国卫生系统已经深入人心。初级卫生保健的实践也有了十分显著的进展。但是，从“非典”爆发流行和“抗非典”的实践来分析，卫生发展新理论、大卫生新观念以及健康新概念仍然需要进一步扩大影响，特别是需要进一步开发领导层，进一步对广大群众开展“卫生发展新理论、大卫生新观念以及健康新概念”的健康新教育。
一 卫生工作不能只以病人为中心，必须以全民健康为中心
什么叫做以病人为中心？理论上讲，凡是从生理心理社会三方面出现病态、活动能力减退的人都是病人。都应该是医院工作的中心。但是，在实践上看，以病人为中心就是为那些褂了号的办了住院手续的人为中心。那些有病需要就诊没有就诊、需要住院没有住院的人，事实上没有成为卫生部门医院工作的中心。有人持不同意见认为我们是在抠概念、在那里抬杠。从“非典”爆发流行和“抗非典”的实践告诉我们，卫生工作决不能只以病人为中心，必须以全民健康为中心。
非典型肺炎的几种非典型死法
最近网络上流传着这样一篇帖子，提到了非典型肺炎的几种非典型死法：1.戴口罩预防时间过长闷死；2.在家里薰醋引起火灾烧死；3.喝大量预防中药毒死；4.在家无所事事被闷死；5.在网上散布流言被骂死；6.在公共场合打喷嚏被扁死；7.听说亲朋好友中有人染病吓死；8.不敢乘坐公共交通工具每天步行上下班累死；9.因出差疫区返回后被朋友家人躲避郁闷而死。虽然这篇帖子有搞笑的成分，但不可否认是，它在一定程度上反映出了“非典”在侵害受感染者的身体同时。也给那些未被感染的健康人的生活带来了很多负面的影响。如果把卫生工作的中心只放在受感染者被侵害的身体，而不去关照未被感染的健康人的生活同样会带来很多负面的影响。而这些都属于健康照护的第一条防线。下面，我们可以列举大量媒体报道说明抗“非典”健康照护的第一条防线大溃败，是本次“非典”爆发流行的社会原因；而卫生部前领导的重大失误之一就是没有认识到卫生工作决不能只以病人为中心，必须以全民健康为中心。
抗“非典”健康照护的第一条防线大溃败，首先就是疫情报告系统和健康教育系统失灵。
疫情报告系统从来没有被认为是卫生工作的中心，医院更没有把它作为医院工作的中心。再加上体制的积习所造成的信息封锁属于“不应该是障碍的障碍”之一。报喜不报忧、粉饰太平就成为一种官场默契。不仅从原则上剥夺了民众的知情权引起不必要的恐慌，才会出现上面所说的笑话；而从抑制疫情的功利层面来说，封锁消息也无异于掩耳盗铃。这样一种由疫情引起的社会恐慌之中，普通老百姓有许多具体甚至很细致的担忧，造成上述许多不理性的行为。疫情报告系统和健康教育系统一旦不成为卫生工作的中心，谣言和迷信就有了市场。其实人们并不是天生倾向于相信谣言，愿意迷信，如果这些东西不是出现在这样一种特殊时期，相信没有多少人会去轻信，甚至会嗤之以鼻。而谣言和迷信往往就是借助某种特殊背景，利用人们非常时期的心理状态，以使其受到迷惑，偏听偏信。在这种时候，绝大多数人都希望摆脱不正常的状态，因此稍有点什么风吹草动，人们就会觉得这是一种回归正常的努力，心理倾向于相信它，谣言也就容易获得市场，人们也容易陷入盲目和迷信。遗憾的是，相信谣言，陷入迷信的人数并没有随着知识层次的上升而减少，各种传言和迷信认识大多都来自于大学本科以上文化程度的人口中，影响效果自然也就更大了。
抗“非典”健康照护的第一条防线大溃败，其次需要反思国人生活方式。随着非典型性肺炎防治工作的深入，预防非典的措施和知识也成为媒体宣传的热点。近日，几则此类消息引人关注，也对我们的一些生活习惯提出了忠告。消息一：为积极有效地预防非典疫情在餐饮业蔓延传播，全国餐饮企业将采用分餐制，每个客人餐具专用、菜品分餐，散座餐桌上增添公筷公勺餐具，防止病毒交叉感染。消息二：预防非典，通风比消毒还有用。在预防非典中，不论是机关、学校、医院，还是家庭、出租车，保持通风比消毒还有用，而且，自然通风最好，最有效，怎么强调都不过分。消息三：专家综合医学同行及个人研究，对预防非典提出指导性意见，希望大家吃好睡好休息好，调节饮食、加强营养。多吃营养品和水果、蔬菜等绿色食品。保证充足的睡眠，避免过度疲劳。这些初级卫生保健知识，人们在平时也偶有所闻，但并没有引起必要的重视，只有在危急时候，才感觉到了它的重要性。先说分餐制。分餐制在西方是一件再平常不过的事，但在我国还不多见，推行起来也有不少困难。亲友在一起，只有“聚餐”，才显得亲热，特别是酒逢知己，还要打架似的劝酒、划拳，唾沫像雨点似的满桌飞洒也无所谓。如果就餐者当中有一个人携带病毒，在就餐过程中将病毒传染给了同桌的亲友。再说室内通风。“通风比消毒还有用”，这恐怕是很多人意想不到的。我们往往忽视了对大自然的依托，越来越远离自然，越来越像是“装在套子里的人”。寒冷季节有暖气，炎热季节开空调，出门坐在封闭的交通工具内。在室内喷洒消毒剂、空气清新剂，使用氧离子空气清新器。这些科技成果的长期使用会对人体产生危害，降低人体的自我保护能力。只有清新的自然风才是纯净和符合人体需要的。三说吃好睡好休息好。国人讲究吃，更注重的是“食不厌精”，是饭菜的口味，而不在意食物的营养。口味好并不等于营养丰富，有些口味好的东西可能对人体反而有害处。最近报道非典病毒源于吃野生动物。国人的饮食方式应当从“吃美味”向“吃营养”转变。随着生活节奏的加快，人们难以处理好工作和休息的关系，“透支生命”现象屡见不鲜；废寝忘食地“累倒在工作岗位上”固然可敬，但并不值得提倡。还有一种人，通宵达旦奋战在“长城”之上，更是可悲。初级卫生保健的这个领域，同样不能进入卫生工作的中心，更不能进入医院和医疗工作的中心。
抗“非典”健康照护的第一条防线大溃败，第三需要中国人革除十大陋习。“非典”引发全球华人的深度反思。香港《亚洲周刊》刊文指出，与“非典”的这场战争，是中华民族的一场洗礼，击中了一些生活方式的弊端，空前提升了整个社会强烈的卫生防疫意识。防范“非典”必须从日常生活做起。而陋习的根源大多源于公德意识丧失与欠缺，为病毒流行提供了土壤。这是“非典”疫情带来的意外清醒剂。经历了“非典”肆虐的香港市民喊出一句肺腑之言：“要有一颗公德心”。从“非典”肆虐的沉痛教训中可以看到，要扭转中华民族的陋习、寻回失去了的公德心和社会责任感，应当遵守“十大戒律”。陋习之一：乱抛垃圾。深圳市管办副主任刘初汉曾表示，要彻底改变目前存在的乱扔垃圾的现象，需要标本兼治，加大执法力度和清扫次数只是一方面，更重要的是致力于提高市民素质。陋习之二：厕所脏乱臭。公共厕所已不仅仅是卫生问题，它成了一种文化，是现代文明社会的一个文明符号。建好厕所、管好厕所、用好厕所，已势在必行。陋习之三：随地吐痰。5月4日起，北京城管执法局对随地吐痰等陋习的查处力度加大，随地吐痰者不仅要擦除痰迹，还要被处以50元人民币罚款。随地吐痰也是上海城市管理老大难问题。一口痰的“含金量”越来越高，4月25日至5月5日，上海10个中心城区共处罚随地吐痰行为1000多起，处罚金额约5.5万元人民币。陋习之四：当众挖鼻孔、擤鼻涕。香港的巴士、地铁，时时可以看到乘客双手空闲的时候就会挖鼻子，挖出的“矿”有时还会到处乱飞，鼻涕到处乱抹，或者刚挖过鼻孔、擤过鼻涕的手转过身去就跟别人握手，或者拿笔签字，或者拿东西吃，令人恶心。陋习之五：咳嗽打喷嚏不掩口鼻。有些人鼻子一痒就任由鼻涕爆发，这次“非典”传播，这样的“飞沫”便是元凶。有证据表明，接触病人的呼吸道分泌物是可以传染“非典”的专家说，一口唾液中会“驻扎”成千上万病毒，唾液中的病毒和细菌可通过空气传播，可令百米之外的人都遭殃。陋习之六：随地便溺及当众放屁。现代城市虽然随处便溺的已经很少，但在电梯、会议室、电影院等小型密闭空间突然闻到阵阵臭味的尴尬还是时有发生。复旦大学公共卫生学院院长姜庆五教授说，随地大小便是一种不文明行为，更重要的是对人体健康贻害无穷。陋习之七：懒洗手。预防“非典”和预防其它传染病一样，要特别注意手的清洁和消毒。这已是一个不争的事实，各地传染病专家一再告诫市民要勤洗手以及科学洗手。陋习之八：少洗澡。许多地区或者因为缺水，或者因为高寒，或者因为历史以来的生活习惯，极少洗澡，因而体臭薰天、令人欲呕，甚至长出虱子、皮肤发痒。陋习之九：爱食用野生动物。“非典”病原体非源自人类，有学者提出源自野生动物、虽尚未考证，但吃野味吃出怪病，已时有所闻。陋习之十：群食共餐。吃饭不用公筷，最容易传染疾病。别人用他的筷子给你夹菜，以显盛情和敬意，不吃却之不恭，但吃了还真是不卫生。总之，陋习的出现与消除，标志着生活在这个城市中的人们的文化素质和精神面貌。标志着卫生工作做到以全民健康为中心，标志着第一线的健康照护防线的稳固。
抗“非典”健康照护的第一条防线大溃败，暴露人性七大弱点需及时治除。香港的亚洲周刊指出，非典肆虐，人类面对灾难，暴露出了七大人性弱点。这种心理疾病在人们心中持续，若不及时医治，不仅会留下新的心理灾难，也成为“非典”爆发流行的环境条件。1恐惧——人类的警觉心分成五个等级，从怀疑、担心、害怕、恐惧到恐怖。在非典中如果警觉心到了后两个等级，那就是非典综合症了。在此次非典时期，有些人本来什么症状都没有，却怀疑自己得了非典。这些人对非典过度恐惧和焦虑，总担心非典会降临到自己和家人身上。他们当中，有的把自己关在家里，甚至不敢看非典的报道，有的还出现心跳增快、睡眠障碍等神经功能紊乱的情况。2暴力——愤怒本是面对灾难的一种心理反应，但在恐惧中却有可能引致行为失常，甚至由情绪上的愤怒转变为暴力行为。非典爆发后，个别地区有的人以非理性的阻止方式就是此种表现。3抑郁——抑郁者是对前景没有自信而产生的一种自卑倾向。根据非典前线的大夫观察，几乎大部分非典患者都有不同程度的心理障碍，包括承受来自社会和本身病情发展的压力。4愧疚——非典是高度传染性疾病，病者不仅可能将病毒传染给亲朋、家人，也令医护人员掉入“陷阱”，病者往往会因而感到内疚，在心中留下阴影。台湾有一妇人不仅将病传染给丈夫，也传给了百多个社区及医护人员，她内心深感愧疚，和丈夫一再向社会道歉。5缺德——灾难也是人性的试金石，虽说人性脆弱，但心理健康者在灾难面前却仍会考虑到社会公德。抗疫期间，上海一幢住宅需要隔离，该家女主人正好在外，她接到丈夫劝她不要回家的电话。这位女士虽知隔离不好受，但她还是选择回家接受事实。她说：“万一我是带毒者，不是又害了别人吗？”6贪婪——有人说，人是自私的动物，在关键时刻，人的自然属性与社会性，会有一番较量。非典也令一些人露出了贪婪自私的嘴脸，有人更抓住机会发灾难财。河北有厂家酿造板蓝根啤酒，打着“防非典”的旗号推向市场被查处；上海一医院自制“非典一号”药汤，导致近40人饮后不适；仅五一期间，中国质监系统检查制售防治非典物品，查处违法案件就有1400多起，另查获伪劣口罩、消毒液等数十万元。7无助——灾难令人觉得力量微弱，无法与社会及自然界抗争，而表现得十分无奈。而在无助的心态下，求助外力的念头顿生，封建迷信有了新的发展空间。有报道称，在湖南农村，巫婆神棍大行其道，广东、福建还谣传刚出生婴儿讲话开出的药方：治非典要煮绿豆糖水、放鞭炮的谣言，部分地区出现了抢购绿豆潮。如此等等。总之，第一线的健康照护不可没有对心理疾病的健康照护。忽视全民心理的健康照护，是“非典”爆发流行的另一个社会流行病学结论。抗“非典”健康照护的第一条防线大溃败，第四是缺乏常设的公共危机管理机构。此次SARS暴发，暴露出中国在应对大规模公众危机上，缺少足够的经验，而更重要的，是缺少一个专业的危机预警和处理机制，循法定的程序。在这方面，美国的经验值得效法。CDC打响SARS防卫战。对于美国来说，SARS(Severe Acute Respiratory Syndrome，严重急性呼吸道综合症)同样是一个重大的潜在威胁。迄今为止，针对SARS，美国CDC(Centers for Disease Control and Prevention，疾病控制与预防中心)在三个主要的方面都采取了应对措施：研究，协作和信息发布。
在CDC的众多研究工作中，最著名的是实验室研究。此前，CDC和WHO(World Health Organization，世界卫生组织)和世界上许多其他实验室一道，确定了SARS的致病源冠状病毒。CDC主管朱莉·哥伯丁博士说：“研究实验室能够利用这些信息，着手开发抗滤过性病源体的药物，合成疫苗的主要成分，并展开诊断性试验，使得疾病在初期就能够被发现。”
此外，CDC的网站还说明，它已经“配置了医疗官员、流行病专家和其他专门医师，在世界范围内协助现场调研”。例如，CDC寄生性流行病学的部门主管詹姆斯·麦克蒯尔博士就是在最近几个星期参与广东、北京和上海调研的WHO专家小组的成员。在美国，CDC还一直帮助各州和地方卫生部门调研潜在的SARS病例。
作为美国医疗的协调机构，CDC在获悉SARS疫情之后的数小时之内就成立了危机行动中心(Emergency Operations Center)。该中心在4月1日还只有一些志愿官员，而现在，据哥伯丁博士说，已经是“一个世界级的行动中心，应付任何公共卫生危机，不管是生物恐怖袭击还是某种新型疾病的暴发”。该中心运作经费高达710万美元，这使得美国卫生官员能够建立SARS传播的信息库，同时可以和欧洲、亚洲的同行相互交流。
第三个方面是信息发布。美国首席医师(Surgeon General)特别助理艾里克·诺齐博士在巴格达接受《财经》杂志的电话专访时说，信息发布是“极端重要的”。信息的循环以资料收集为起点，并依次经过资料分析和据此采取行动等几个步骤，“信息发布是一个信息循环的完结，”诺齐博士说，“收集的信息大部分都是毫无用处的废话。”CDC的工作就是从谣言中筛选出事实，并向公众报告已经被确认的信息。除了发布新闻简报和在网上提供信息，CDC还发布健康警告，通知那些从疾病感染地区进入美国的人士，建议他们监控健康，并提供症状的清单。
筑公共卫生防护网
美国公共卫生危机管理体系以CDC为核心，构筑了强大的公共卫生防护网。美国的疾病控制工作主要由国家及地方的卫生机构负责。这些机构的工作包括：发现、报告以及治疗病例。过去几周来一直在中国为WHO工作的CDC流行病学家麦克蒯尔博士解释道，美国各州在中央政府下，有相当多的自治权，这和中国的省有些近似。
在出现重大公共卫生危机时，总统有权视危机的严重性决定是否需要宣布国家进入“危急状态”，并启动2003年起用的联邦应急计划(Federal Response Plan)。但无论是否进入“危急状态”，美国都有一整套系统，能使各州在面临危机时迅速得到联邦的援助，从而避免各州的危机影响到全国疾病的监控工作。麦克蒯尔博士还指出，近年来，美国国家疾病控制系统有两次大显身手的机会：一是自然暴发的西尼罗河热；另一是恐怖活动所引起的炭疽热。这两次事件使美国有机会去检验并完善其应对紧急医疗事故的系统。
联邦医疗援助有多种形式。其中一个重要的功能是在疾病暴发早期及时发现并发出预警。为此，在过去的50年中，美国完善了一系列的协定，各个地方的卫生当局每天要向CDC报告各种不同疾病的病例数量，即使在正常时期也是如此。诺齐博士解释说，之所以要有这些协定，是因为社会有许多信息来源，同时不同情况有不同的信息要求。整个社会有许多不同的机构和不同的合作者，“通过这些协议，CDC能够使得他们顺利协作。”CDC网站说，“单一的监督系统不可能捕捉到所有的信息来监控公共卫生。”一般而言，CDC的信息传递链条是从城镇到郡，再到州，然后是国家卫生当局。
联邦医疗援助的另一职能是在疾病暴发后，及时调整应对之策。CDC会连续地追踪新发病例，以使民众能及时知道疾病的传播态势。同时，CDC还将来自其它组织对抗疾病的研究信息共享，以确保从各研究机构能取长补短。其他政府提供的援助包括：技术支持、人手协助以及财政方面的支援。技术支持可能会涉及到实验室试验、以及CDC的医学专家的调用；当地方医疗机构缺少足够医疗人手去应对突发疾病时，CDC会为他们派出其职员协助。Maguier博士说：“如果国家需要，我们可以派出10位流行病学专家。”同时，联邦政府还会为那些没有足够财力去应对突发疾病的州或地区提供资助。
尽管联邦应急计划只是在总统和州长官发布危机声明后才采取行动，但CDC的主要目的却是卫生预防，而不是等问题出现之后才对之作反应。为此，CDC采用大量的监控措施。这些监控项目包括，国家重点疾病监控体系(the National Notifiable Disease Surveillance System)(该体系负责报告一系列危险疾病的所有病例)，卫生保健工人全国监控体系(the National Surveillance System for Health Care Workers)(CDC称，该体系是为了防止卫生保健工作人员在职业中面临和感染疾病)。其他两个体系，危机ID网(Emergency ID Net)和全球新出现传染病预警网络(Global Emerging Infections Sentinel Network)直接从许多美国和世界上其他主要的医院取得资料，帮助CDC发现疾病发展趋势。
诺齐还说，通过这些不同的协议和措施，CDC希望在只有一到两个病例、而不是等病情大面积扩散时，就能察觉一次疾病的暴发。
如何应对国家危机？
这样一个严密的公共卫生管理体系其实是整个国家危机反应系统的一个有机成分。一旦出现类似于SARS的危机时，FEMA(The Federal Emergency Management Agency，联邦紧急事务管理局)就负责协调各地各方对主要危机的各种反应，这意味着整个国家的危机反应系统开始起作用。FEMA成立于1979年，由当时的美国总统吉米·卡特总统合并数家联邦机构而来。
诺齐博士指出，美国直到最近才发展出来一个完全有效的协调系统。“建立这样一个无缝联结的灾难系统花了25年时间。”他说。现在，美国的危机反应系统由联邦应急计划所管理。该计划超过300页，非常明确地说明27个不同的联邦部门和机构在各种不同的灾难情况下所负的责任。
根据联邦应急计划，州和地方政府负有处理危机的主要责任。国家政府只是“当灾难的后果超出州和地方的处理能力之外时，提供补充性的帮助”。在这种情况下，所在州的长官必须向联邦政府发出请求，而且必须在总统宣布危机发生之后，联邦政府才能介入。
一旦这种情况出现，FEMA就会成为所有各种反应努力的协调机构。诺齐博士说，FEMA的作用是至关重要的。“在许多国家中，不同的团体之间毫无交流。”他说。美国之所以能够避免这种问题，是因为“所有的信息都进入一个机构”。信息可以有许多不同的来源，包括国家机构、州机构和当地机构，非政府组织和军队。
FEMA隶属美国国土安全部，负责全面协调，各个具体领域的危机反应则由其他的机构负责管理。联邦应急计划将危机反应分为12个领域，并给每一个领域指派了一个领导机构。这些领域是：交通、通信、公共设施及工程、消防、信息与规划、公众救护、资源支持、卫生和医疗服务、城市搜寻和救援、危险物品、食品、能源。
各个机构各司其职。比如说，在危机中负责协调卫生和医疗服务的机构是卫生和福利部，而CDC就是其主要组成部分。在提供自己的医疗专家和设备等服务的同时，该部门还必须确保12个其他机构都处于有效和合作的状态。美国依靠其危机反应系统的高效运作，确保自己在SARS防卫战中掌握主动。
借镜美国经验
经过多年经营，美国已经发展出一套相当完善的危机管理体系，值得我们借鉴。这套体系构筑在整体治理能力的基础上，通过法制化的手段，将完备的危机应对计划、高效的核心协调机构、全面的危机应对网络和成熟的社会应对能力包容在体系中。
中山大学行政管理研究中心教授、美国国家公共生产力中心研究员张梦中指出，美国的有效应急机制在对SARS的战役中，创零死亡记录，这要归功于其早发现、早治疗、隔离检疫和预警应急措施。在世界卫生组织首次公布SARS疫情后，美国疾病控制与预防中心立即决定提前启用新建的应急工作中心。而此时，美国还没有确诊的SARS病例。该中心的启用明显增强了美国各政府部门和各级地方卫生机构、以及世界卫生组织等的实时信息交流能力。
比较之下，中国没有一个独立和常设的危机管理协调机制。每次灾害发生后，根据灾害程度，各省政府办公厅临时成立一个工作小组，应付省内的危机。当遇到像1998年洪灾这样单个省市无法处理的事件时，中央政府会成立一个临时工作小组，协调各个省市的救灾与危机处理工作。对于这套灾害应付程序，老百姓通过媒体，早就熟知了。
清华大学政府管理学院副院长薛澜认为，这种临时成立的领导小组有三个缺点：临时成立的工作小组不具有延续性，因此危机处理后的经验不能够有效保留；危机处理需要政府各个机构的合作，临时成立的小组每次都需要大量的时间与相关的机构进行协调；临时领导小组事先没有一个有效地危机处理计划，而专门的危机处理协调机构有一套成熟的危机处理操作方案。薛澜建议中国政府成立一个类似于美国联邦紧急事务管理局(FEMA)的危机处理协调机构，以立法的形式授予其对其他政府机构进行协调和调度的权力。
中国人民大学行政学院副院长张成福亦称，SARS本身是一种危机，但是这也为中国进一步的体制改革提供了机会。中国政府应该吸取这次SARS危机的教训，应该理顺政府内部各部门之间的关系，建立一套制度化的体系对付社会出现的各种危机。在这个过程中，通过实践、积累和学习来锻造政府的危机管理能力，提升政府的危机管理能力。
事实上，中国目前正在积极进行预防未知传染病的制度建设。为此，张梦中提出五项建议。首先，中国疾病预防控制中心应该有一流的实验设备和科研工作者。其次，各省、市、县、乡镇的公共卫生部门应当有专职、专业人员负责流行病信息的收集、加工、分析和传播。第三，各医院、诊所应该加倍警觉，对各种可能的传染性疾病案例信号及时收集、分析并传播给当地政府卫生部门。第四，应当建立和完善全国性的计算机网络、覆盖各级各类政府公共卫生部门、科研机构、事业单位、非盈利团体、民间机构及医院、诊所等。第五，各地党政部门应该给予公共卫生危机管理系统以人力、财力的鼎立支持。在应对别的突发危机方面，可以参照美国或其他西方发达国家，建立政府的危机管理体系。
