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哈尔滨医科大学 杜乐勋前言我国政府卫生部门已经明确，政府办的医院中，有相当大的一部分需要改制成为民营医院，其中一部分成为民营营利性医院；一部分成为民营非营利性医院。与此同时，肯定有相当的一部分政府公立医院要继续由政府办下去。在市场经济中政府公立医院应该怎么办？它的筹资渠道如何开辟？它的产权制度和管理体制应该如何调整和改革？ 美国是典型的市场经济大国，我们需要建设现代市场经济，美国和我国的国情有很大差别，但是，既然都是建设市场经济，那么，总有值得我们参考借鉴的地方。中美间公立医院的差异比如，在我国要采取措施减少政府办的公立医院的时侯，美国却在努力发展政府公立医院；在我们强调政府办公立医院的目的之一是保证全体职工的基本医疗的同时，美国却强调举办公立医院的目的不是为那些已经享受基本医疗的职工服务，而是为全国15％的不享受或享受程度比较低的非在职人员服务；我们为已经享受基本医疗的职工提供公立医院的服务是锦上添花；美国给15％不享受基本医疗的非职工提供公立医院服务是为了雪中送炭。公立医院任重道远所以，当我有机会接触到这个问题时，心情十分不安。与此同时，也使我初步形成了一个看法，那就是我国政府继续办下去的公立医院任重道远，需要进行深层次的改造。现在，让我们初步调查一下美国国家安全网公立医院的职能和制度。什么是美国国家安全网医院 国家安全网医院负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。国家安全网医院和其他医院的区别不必然取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，但是也有几个民间的非营利医院。他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。 国家安全网医院具有两个显著特点美国医学研究所题为：《美国医疗保健安全网是完整的，但是处于危险状态》的研究报告指出：安全网医院具有两个显著特点：按照法律或按照承担的义务，这些医院对所有病人开放，不论他们是否具有支付能力；这些医院的大部分病人属于接受美国政府贫困人口医疗救助项目的病人、没有参加医疗保险的病人以及其他弱势人口。这里最关键的问题是看这家医院的病人是否大部分是弱势人口。大部分病人不同于医院超份额支付大部分病人（Substantial Share Patients）不同于医院超份额支付（Disproportionate Share Hospital-DSH-Payment）。美国政府规定，任何医院都应该争取对上述弱势人口提供免费或低收费服务，如果一家医院对相当一部分弱势人口提供了免费或低收费服务，那么您这家医院就是DSH医院。据统计，有40％的医院达到了这个标准，成为DSH医院，有的州几乎所有的医院都是DSH医院。医院取得免税优惠的必要条件医院超份额支付（Disproportionate Share Hospital-DSH-Payment）是医院取得非营利医院资格，可以得到免税优惠的必要条件。什么是美国国家安全网医院国家安全网医院负责对低收入的、没有参加医疗保险的以及弱势人口提供医疗保健的医院。国家安全网医院和其他医院的区别不必然取决于它的所有制，目前美国国家安全网医院有的是公共所有的并且是地方和州政府举办的医院，但是也有民间的非营利医院。他们的特点就在于这些国家安全网医院承担了对那些由于经济原因或医疗保险原因或健康原因不能就医的居民提供医疗保健。 DSH医院大部分病人（Substantial Share Patients）不同于医院超份额支付（Disproportionate Share Hospital-DSH-Payment）。美国政府规定，任何医院都应该争取对上述弱势人口提供免费或低收费服务，如果一家医院对相当一部分弱势人口提供了免费或低收费服务，那么您这家医院就是DSH医院。DSH医院的数量据统计，有40％的医院达到了这个标准，成为DSH医院，有的州几乎所有的医院都是DSH医院。联邦政府规定DSH医院的标准如下：下面三个标准必须达到其中之一：1，低收入人口对医院的利用率，必须超过25％。这个指标是下面两个指标之和：一个是MEDICAID（政府医疗救助）收入（不包括对DSH病人的政府补助）占医院总收入的比重；另一个是医院慈善性住院应收费额占医院住院应收费额的％。美国5000家医院中间大约有500家达到上述标准。2，低收入人口缴纳的医疗费占医院全部医疗费的％。有670家医院这个比重达到35％以上。3，病人未支付的医疗费占医院医疗收入的％，美国医院这项指标的平均值是6％；政府公立教学医院的平均值是17。6％；城市政府医院是14。2％；国家安全网医院是26％以上。国家安全网医院的经济状况如何？有的医院比较兴旺发达，有的医院比较困难。总的说，国家安全网医院的经济状况不稳定。他们的筹资来源只有一个，就是政府。（这些医院的收入大约有70％是政府拨款。有三个项目：1 公办老人医疗照顾；2，公办穷人医疗救助；3，地方政府日常拨款）。市场竞争环境和政府财政困难使公立医院处于经济上十分危险的状况。城市公立医院的收入增长率1992－1997年间，教学医院的收入增长率从2.8％下降为1.6％；城市公立医院的收入增长率从4.3％下降为3.7％；1997年经济形势比较好，平均增长率是7.2％，但是，教学医院比较差，不到6％。市场竞争比较剧烈公立安全网医院主要收入来源是公办穷人医疗救助项目的病人。病人要付一些，政府要按照就医病人标准补助医院。但是，市场竞争比较剧烈，私立医院也和公立医院争夺公办穷人医疗救助项目的病人。从1993年到1999年，公立安全网医院失去的病人占原有病人总数的32％。美国安全网医院如何筹资，谁为免费医疗付钱？ 美国安全网医院从各种方式筹集资金。大部分资金是政府的项目拨款，如公办老人医疗照护、公办穷人医疗救助等等。大约50％以上的纯收入来源于上述两个政府项目。安全网医院还有其他非政府项目的收入，如商业医疗保险的付费，自费。所谓自费病人是指没有第三方付款人支付医疗费的病人，这些病人虽然自己付费，但是，付的费用不多。安全网公立医院的纯收入中，各种筹资来源所占比重安全网公立医院的纯收入中，各种筹资来源所占比重如下：地方政府补助17％；公办老人医疗照护18％；公办穷人医疗救助38％；商业保险20％；自费病人7％。公立安全网医院补偿不足公立安全网医院的相当大的一部分医疗服务是没有补偿的，称为对那些不能支付或不愿支付的病人提供的医疗保健。2001年82公立医院提供了54亿美元的得不到补偿的医疗保健，平均每家医院超过6600万美元。占这些医院总成本的24％。而美国所有医院的得不到补偿的医疗保健费用只占这些医院总成本的5.6％。美国所有医院得不到补偿的医疗保健费用大约有25％以上是公立安全网医院支付的，而公立安全网医院只占美国医院总数的2％。采取各种办法弥补这个缺口美国不参加医疗保险的人口和医疗保险不充分的人口不断增加。这个负担大部分将落到公立安全网医院身上。公立安全网医院必须采取各种办法弥补这个缺口。包括地方政府和州政府的补助、公办老人医疗照护、公办穷人医疗救助这两个项目的补助。医院用对商业医疗保险的病人提供服务所得到的剩余来补助穷人。补偿不足部分如何解决?公立安全网医院的得不到补偿的医疗保健费用是由以下渠道补偿的：地方政府补助38％；公办穷人医疗救助25％；公办老人医疗照护10％；其他27％。美国国家安全网医院是谁办的？如何管理？大多数国家安全网医院是公立的由政府负责经营。但是，它和其他医院的区别主要是它承担了对弱势人口的医疗保健而不论病人是否有支付能力，以及它的社区卫生服务方向。这些差别比它的管理体制上的差别更加重要。国家安全网医院的管理结构可以分为三大类：1，由地方政府直接经营；2，独立的公共实体；3，非营利公司。具体情况如下：国家安全网医院的经营管理模式经营管理模式 数量 构成比独立的公共实体 55 51.88非营利公司 9 8.49 直接由地方政府举办 25 23.58 直接由州政府举办 17 16.04 合计 106 100.00自主权少和灵活性差2003年，40％的安全网医院是州政府和地方政府直接经营的，在这种经营模式下，医院接受政府管理，法律上没有独立性；有的成立一个咨询委员会，有的没有成立咨询委员会。越来越多的医院要脱离这种经营管理模式，因为自主权少和灵活性差。适应市场需要，必须克服的障碍在目前的卫生保健市场上公立医院能够有效而成功的经营需要克服下述障碍：不适应民间的服务要求；地方政府委托任务；在竞争环境下不能从战略上制定计划，因为政府机构要遵守阳光法律，公立医院的一切信息都要公开等等。 公立医院改变经营模式，建立独立的公共实体现在，国家安全网的一些成员医院已经改变经营模式，建立独立的公共实体。2001年这种模式的医院已经占安全网医院的53％，就是这种模式也有不同的组织形式。如政府实体（Government Entity）内独立的管理委员会；医院税区（Hospital Taxing Districts ）；上级政府派出的医疗公署（Authorities）；公共津贴公司（Public Benefit Corporations）这些实体的定义如下：医院管理委员会1，政府实体（Government Entity）内独立的管理委员会医院或医院管理委员会有权管理医院的日常业务，使它和政府直接管理时相比较有较大的自主权。2，医院税区（Hospital Taxing Districts）由州政府立法规定在州政府管辖下在明确地理边界的区域内有独立收税权的行政机构。按照财产收税。医院经费不是地方财政支出一部分，而是地方财政收入的一部分。美国，加拿大，英国都有医院税区。3，医院管理公署（Authorities）由州政府医院管理公署法令实施。属于上级政府派出的医疗权力机构。这个权力机构和地方政府平列，是由独立的管理委员会管理的独立实体。没有税权。4，公共津贴公司（Public Benefit Corporations）这是一个独立的公共法人实体，它对所在州当地居民提供津贴。虽然有些州具备设立这种实体的法律条文，但是，一般情况下需要专门制定一个法规解决卫生系统的特殊需要。公立医院实际上已经接受政府委托，对弱势人口提供大量公共津贴，就是没有实行公司制。没有和财政脱钩。如果实行了公司制，然后医院公司和政府签订协议继续承担对弱势人口提供公共津贴的任务，公共津贴的费用由政府承担。这就是公共津贴公司。其余8％的安全网医院其余8％的安全网医院是非营利公司法人。这些医院是免税的，他们和地方政府签订合同完成安全网卫生服务。有时候，地方政府对这些医院的管理委员会保留某种程度的控制权。研究美国公立医院职能和制度的体会和启发首先，研究美国政府举办公立医院的目的。据美国2000年全国公立医院协会对美国安全网医院和卫生系统的总结报告指出，国家安全网医院从上个世纪80年代组建，负责对低收入人口提供廉价的门诊和住院服务，提供社区卫生服务、对突发卫生事件作出准备、负责进行医学教育承担教学医院的任务。从1980年的5家公立医院，发展为现在的100多家。他们把这些公立医院称为国家的安全网医院，对公办老人进行医疗照顾、对公办穷人提供医疗救助是为了构建一个安全的社会环境，对突发事件作出反应，则更是为了社会安全。培育医师则是为了建设美好的未来。借鉴美国的经验，我国继续留在政府内的医院同样需要重新定位自己的职能。要把保护公共健康安全作为自己的主要职责；保护弱势人口的健康为主要目的。不可把眼睛盯住那些有条件享受医疗保险的人口；要盯住那些没有条件享受医疗保险的弱势人口。对穷人提供医疗救助、对保险不足的流动人口打工族提供医疗安全网。应该和我们过去的一些概念告别，接收新的概念。公立医院不是为那些已经享受医疗保险的人口设立的，而是为那些没有条件享受医疗保险的弱势人口设立的。如果改革后的公立医院能够真正树立这种形象，哪真是卫生事业的大幸，中国劳苦大众之大幸，是中国共产党之大幸。如何判断医院的营利性和非营利性？参考美国的经验，只有那些对弱势人口提供大量慈善性服务的医院才有资格申请免税优惠。我国政府办的哪家医院做到对弱势人口提供大量慈善性服务了？美国公立医院为什么可以免税，可以得到政府津贴？因为他们提供了大量慈善性服务。医院待遇的公平性在美国，对弱势人口提供慈善性服务的医院可以得到政府津贴；不对弱势人口提供慈善性服务的医院可以得到政府津贴；医院的待遇比较公平。我国政府医院和非政府医院实行相同的收费办法和标准，基本上都不对弱势人口提供慈善性服务，政府医院和非政府医院的待遇平等问题值得研究。
