爱华网一、问题的提出 医疗行业中红包现象由来已久，虽经整顿，但愈演愈烈，几乎已成惯例。红包现象不仅严重损害了医务工作者的形象，侵蚀了他们的职业伦理道德，扭曲了医患之间合理正常关系，使患者付出了“不得不为”的经济和精神损失，让人们深恶痛绝，更为重要的是它破坏了公平、公正的秩序。它受社会风气影响而日益严重，反过来又影响社会风气。 找寻红包现象的深层次原因，探讨医患双方对于红包的心理动机，分析红包现象形成、变迁与稳定的过程，研究相关的制度性对策是本文的逻辑思路。 二、界定研究范围与相关概念 哈耶克说：“在人类事务的研究中，信息交流的诸种困难首先起源于对我们试图分析的对象的定义与命名。”。在正式展开讨论前，有必要说明： 1、本文所指的医疗机构是在《医疗机构管理条例》中规定的非营利性医疗机构，医疗机构的经营者和医务工作者也是特指在非营利性医疗机构工作的组织成员。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构。不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目。2002年末，全国医疗机构床位303.8万张，其中，非营利性医疗机构295.3万张，占97.2％；营利性医疗机构8.5万张，占2.8％。因此非营利性医疗机构在我国目前医疗卫生行业中具有代表性，是医疗行业的主流。医疗领域中的败德行为，也多发生在非营利性医疗机构当中。 2、本文将较多地集中注意力于社会制度，但这里的社会制度区别于“社会主义制度”、“资本主义制度”等，而是指一个社会系统内部成员认可和遵守，并作为映照着人们社会博弈中均衡选择的一种“规则系统”和“构型安排”（韦森）。制度安排是在多人、多次重复的情境中的人的行为规范。所谓行为规范，就是保证不侵犯他人利益的约束（盛洪）。这种制度含义通常包括三种类型的制度：第一类是通过人类行动而不是人类的设计而有机孳生地出现的，它是个人行动的结果，而不是人类集体行为的结果；第二类是社会计划者设计；第三类是社会当事人面对面反复讨价还价而创生出来的。 三、红包现象的原因分析 红包现象的产生的可见原因有二：一是竞争性使用医疗资源为目的使用红包，二是以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包。 1、以竞争医疗资源为目的使用红包 医疗保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿马蒂亚·森将自由定义为人们能够过自己愿意过的那种生活的可行能力，实质性自由包括免受困苦——诸如饥饿、营养不良、可避免的疾病、过早死亡之类——等基本的可行能力，以及能够识字算数、享受政治参与等自由）。每个人都拥有在力所能及的范围内追求高质量医疗服务的潜在需求和权利。现实中，我国医疗卫生系统建设的整体水平还不高，高质量的医疗服务和医疗机构仍是一种稀缺资源，需求大于供给是一种必然的局面，求医治病过程中存在竞争性不可避免。特别是在一些非营利性的大型综合医院或特色优势明显的专科医院，情况更是如此。为了挂一个专家号需要熬夜奋战或与票贩子签订“城下之盟”，为了住院需要在医院附近的破旧旅馆中忍受2-3个月，等待手术则必须对节奏缓慢的术前准备充满耐心。而谁应该收治入院，谁应该尽早手术都悬于医生的一念之间。因此，以竞争医疗资源为目的使用红包具有现实基础。 2、以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包 医疗服务的不当提供存在两种情况。一是过度提供。目前在医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、使用高级别种类抗生素等现象就属于过度提供。我国2002年门诊病人医疗费用是1991年的7.4倍，住院医疗费用是1991年的5.7倍，刨除物价波动因素，医疗费用增长的主要原因并非是采用了新的治疗技术或措施，而是医疗服务过度提供。二是服务不足，其主要表现形式为防御性治疗。医生为了回避医疗官司纠纷，对一些风险性较高的治疗措施采取回避态度，倾向于保守性治疗，往往导致治疗时机的丧失。随着《医疗事故处罚条例》的颁布实施，这种现象正日益严重。患者如想免除如上两种情况导致的额外损失，前期付出一定的红包成本也是“情理之中”的行动。
四、红包现象的过程分析 红包现象是一种逐渐演化而成的均衡状态。 1、医患之间的博弈：医生的行动发生在患者行动之后。参与者：医、患 患者的策略集：送，不送 医生的策略集：（送则恰当治疗，送且不恰当治疗，不送且恰当治疗，不送则不恰当治疗） 由于是否恰当治疗是医生私人信息，且具有不可验证性，在单次博弈的情况下会出现（7，6）均衡，即理性患者没有送红包的欲望，理性医生也没有给予恰当治疗的激励。 在纯粹理性的假设下，医生有收了红包不提供服务的倾向，患者有不送红包的倾向。但在现实中，由于医生与患者进行反复博弈，他将会采用“送则恰当治疗——合作”，“不送则不恰当治疗——一报还一报”的策略来指导他的行动。（8，7）和（7，6）将成为均衡。这是因为：第一，在反复博弈中有一个将来，在将来偏离的行动可能遭到惩罚，因此，它可能维持合作的惯例，并保持使所有的参与者行动一致；第二，在重复博弈中有一个过去，它提供了历史数据，在其基础上，参与者可能学会去信任，并且可以建立起一系列合作的社会规范。另外，“送则恰当治疗——合作”，“不送则不恰当治疗——一报还一报”的策略选择也受到个人良心、医生集团内部压力（所谓盗亦有道的行规）以及利益无关方的三方约束。“在社会制度的演化过程中，人与人之间契约关系的三类监督方式——第一方监督（道德自律的）、第二方监督（利益相关各方相互间的监督）、第三方监督（利益无关方的监督），往往混在同一套制度里，彼此难以区分）”（汪丁丁）。重复博弈使陌生双方往往采取合作态度。以上（8，7）的合作均衡与（7，6）的非合作均衡很好地解释了我国医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、过度治疗以及红包现象。合作则表现为红包，不合作则表现为滥检查、大处方。为了解决医患双方不合作的协调问题，红包现象作为一种权宜的解决办法出现了，正如肖特的博弈分析理路里揭示的那样，制度的出现主要是为了解决人们社会生活中普遍存在的“囚犯困境”弈局和其他协调博弈的问题。从这个角度来看，红包的存在有其合理性，错误根源不在红包本身以及医患双方，而在导致红包产生的种种制度漏洞。 即使患者采取了合作的行动，送了红包，也不能保证享受到医生恰当的医疗服务。因为，是否恰当治疗是医生纯粹的私人信息，患者难以知晓。若不恰当治疗能够给医生带来额外的收益（实际中往往存在这种激励,医院往往把利润与医生收入挂钩），且他的不恰当治疗难以被揭露，则医生倾向于不恰当治疗。在期盼医生恰当治疗的情况下，送红包并不是一个理性的选择。 送红包在得到医生笑脸以及提前入院、提前手术方面有部分作用，因为入院或手术的时间以及医生的笑脸是一种相对的非私人信息，事后可以验证。但即使如此，送红包依然不能保证得到患者希望的预期，因为送方无力惩戒收方的不作为，患者的红包仅在医患之间提供了一种契约，但没有什么强制这样一个自我约束契约的实现。医生中肯定存在收了红包也不提供恰当治疗的“搭便车”者。 2、患者之间的博弈假如由于医生私人信息导致的投机行为以及医生群体之间不合作的搭便车行为的存在，会使患者在送红包时抱有“丢了夫人又折兵”的疑虑，而使送红包的概率平衡在ＸＸ%左右，那么，通过讨论患者与患者之间的博弈，可以发现，这一概率将会进一步提高。 参与者：甲 乙 策略集：送，不送。由于参与人送与不送属于私人信息，（双方同时进行）故双方的策略只有送与不送两种。 行动：Y：送红包 N：不送红包结果： 考虑支付红包的成本，博弈结果如上。这种在冲突中两败俱伤的情况是典型的囚徒困境。医疗消费品对患者而言是一种强制性消费品，当送红包能够获得竞争性使用医疗资源或者得到回报大于红包成本时，这一选择会被进一步强化。（4，4）是一个均衡解。作为第三方的医生会强化这种选择，患者往往会被迫选择送红包。（患患之间博弈与医患之间博弈的最大区别在，患患之间一次性博弈的概率极高，几乎不存在反复博弈找到均衡的可能。） 患者被迫选择去求医治病，然后又被迫选择去送红包，但送红包的结果却又难以预期，在生理遭受病魔蹂躏的同时，心理上也遭受着不良医生的打击。结果如此荒谬，但不容武断地否定。不仅是患者，这是广大信息劣势者的共同遭遇。 五、原因背后的原因 上述对红包现象产生的表面原因与过程进行了分析，但这仍不能为克制红包现象提供理论支持和有益帮助，我们还需要进一步挖掘导致红包现象的深层次原因。以下将使用委托人代理人模型作进一步分析。 医患关系是一种广义的委托代理关系，患者是委托人，医生是代理人。患者委托医生为其提供恰当的、高质量医疗服务。但在实际情况中，医生与患者之间的信息不对称问题困扰、影响着医患关系，使得医患关系并不单纯。不对称信息按内容可以分两类。一类是双方知识的不对称，指一方不知道另一方诸如能力、身体健康状况等信息，这是外生的、先定的，不是双方当事人行为造成的。对于这类信息不对称，信息经济学称之为隐藏知识或逆向选择。例如，患者在就医时不知道医生的实际能力、水平和职业道德就是隐藏知识问题。第二类不对称信息是指在签订合同时双方拥有的信息是对称的，但签订合同后，一方对另一方的行为无法管理、约束，这是内生的，取决于另一方的行为。对于这类信息不对称，信息经济学称之为隐藏行动或道德风险。例如，医患关系正式成立后，医生不提供恰当治疗就是道德风险问题；患者在给医生送红包之后，医生不实现患者的预期也是道德风险问题。 当代理人存在信息优势，在没有有效约束时，其理性经济人的本性会驱使他利用信息优势为个人谋取最大的福利，而不是考虑委托人的利益。汪丁丁曾对此作了深刻的说明：“知识，当它局部化时，成为权力。局部知识的专家们握有权力，因为他们所知道的是别人不清楚但又对别人的福利至关重要的东西。每一个人不得不放弃自己的一部分权利，遵从知识专家们的权威。这是一种无处不在的现象。劳动分工不可避免地导致知识的分立以及维护掌握局部知识的专家们权益制度的产生。对知识所有者来说，别人请他运用知识，对他来说就是利用自己的“知识”所有权，所以他会尽可能充分地利用自己手中的“知识”为自己谋取超过其应得收入的纯收入，从而产生文化租。”。大处方、滥检查、为规避风险而采用防御性治疗等医疗领域中的丑陋现象都是医生超范围使用其私人信息的结果。医生享有的信息优势是红包现象产生的深层次原因。交易双方的信息不对称属于正常现象，但当信息优势方滥用其优势，则导致了腐败这种不良社会问题的出现。在医疗领域如此，在公共行政领域、新闻舆论领域、建筑行业、流通领域亦是如此。可以认为，没有适当的制度约束，代理人有滥用信息优势的激励。 值得一提的是，以经济利益为主要驱动的社会文化环境也对红包惯例化起到了推波助澜的作用。我国目前是一种高经济利益驱动的社会，多数人具有极强的“富起来”的动机，而对通过怎样的途径富起来，这种途径是否正当等问题却不予以关注。在如此价值观念体系下，加之羸弱的法制，会诱导人们为追求现实利益各显神通，不择手段。因此，官员腐败、制造行业造假、舆论媒体勒索、医疗行业收红包等违规行为大量涌现，各行各业的人们纷纷利用手中的权力或信息优势来“卡、要、拿”，攫取不义之财，人们重投机取巧而轻勤劳务实，重能力而轻品行，重金钱而轻良知，仿佛“一切人反对一切人”的霍布斯自然状态的出现。如此状况的出现，不能简单地归结为国民素质差，其根源是制度的缺失，社会主流文化的扭曲。古今中外，哲人先贤们十分注重社会目标与实现目标的途径之间的协调关系。中国古人云：“君子爱财，取之有道”，德国社会学家韦伯指出，资本主义发端的新教伦理促进经济繁荣的重要原因“并不是减轻或废除了罗马天主教那些阻碍或抑制自由经济德条规，也不是由于它鼓励人们追求财富，而是在于它确定和支持了日常行为的伦理而促进了经济上的成功。勤奋、诚实、认真、节俭的行为方式决定了财富的积累，重要的是这种行为方式，财富充其量不过是一种副产品而已。”社会目标与手段之间需要正义、合理的价值判断。价值观念、人与人之间交往方式、内生性制度等是社会生存发展的文化环境，它影响着其中的社会现象、社会行动。营造公平、公正、秩序的社会环境既是解决现存社会问题的结果，也是成功解决这些问题的重要途径。 六、对策研究 正是医生私人信息导致的隐匿知识和行动——这种非确定性的存在——迫使人们采用被迫认同的“红包”惯例去试图解决问题，送红包已经成为了患者同医生打交道的一种“路径依赖”（Path Dependency）式的行动。红包现象是医患之间在长期交易中逐步演化、自发形成的，它为解决患者与医生之间的目标不一致提供了一种解决方案，但红包现象弊大于利。单靠“不允许收受红包”这类简单的行政命令或“治理整顿医疗行业不正之风”这种一过性的动员活动，显然不足以根治红包现象，因为这类命令或活动忽略了动机与激励问题，我们需要寻找一套行之有效的策略。 根据上述的原因分析可见，克服红包现象的关键在于：第一，尽量减少医生依靠私人信息做出决定的机会。第二，尽可能暴露医院及医生的私人信息；第三，增加对医生的正相激励，使其在实现个人利益的同时实现患者的利益；第四，改变医生与患者、患者与患者之间博弈的规则，引导和规制博弈结果。解决以上问题需要直击要害的机制以及有力的制度安排。科斯教授在《社会成本的问题》一文中论证了公共政策存在的逻辑与理论基础，他强调指出“当社会成员或组织之间交易成本很高，以致于在他们之间解决这个问题十分困难，一种替代的办法是政府的直接管制，政府不是建立一套有关各种可通过市场交易进行调整的权利的法律制度，而是强制性地规定人们必须做什么或不得做什么，并要求人们必须服从之。”从以上论述可以得知，政府的公共政策（或称直接管制）是一种在市场、企业的社会成本很高的情况下的现实选择或者替代选择。红包现象也是一个类似的问题，治理红包现象正是公共政策施展身手的大好舞台，需要政府的介入制订规则。以下将从制度、契约、竞争三个角度研究克制红包现象的对策。 （一）用制度弥合产生红包现象的漏洞。 红包现象产生的机会主要在竞争性使用医疗资源和寻求恰当治疗两个方面，与之相对应的策略是：在非营利性医院中建立合理的医疗分级救治体系；用专家来克制专家，建立完善的相互评估监督体系，合理评价治疗的恰当性。 1、在非营利性医院中建立合理的医疗机构分级救治体系。人性的社会不可能单独或主要使用价格杠杆的力量来筛选享有高质量医疗服务的人群，不能让患者如在市场中一般展开自由竞争。富有的人可以因为头痛脑热而占有并享用优质的医疗资源，贫穷的人患有严疴重疾却难以求医治病，这不是我们追求的社会。解决这一问题，市场机制不完全适用，需要政府做出公正有效的制度安排，需通过建立科学严格合理的分层梯级救治体系以及平衡医疗资源配置，来保证提供适度的医疗服务。 在非营利性医疗机构中建立分级医疗救治体系的关键在于：第一，加强宏观规划，按照不同医院层级配置资源。第二，组织业内专家，制定分级医院救治范围与标准。第三，将社会基本医疗保险支付同医院等级和疾病种类进一步配合起来。这样做，有诸多好处。首先，医疗资源布局会进一步合理。其次，“合适的病”在合适层级的医院中诊治，防止医疗资源不合理使用。再次，病人在不同层级医院的流动，主要是依据客观病情，通过规范来选择，减少了医生利用收治入院的机会进行寻租的机会。最后，可以减少患者就医选择的盲目性和从众心理。 对营利性医院而言，可以不受上述限制。根据市场需求满足部分患者的个性化需求，这是对非营利性医院很好的补充。 2、建立医疗服务评价机制，用信誉度替代表达医生的私人信息。 通过上述对策，可以缓解大医院人满为患，中小医院门可罗雀的状况，提高有限医疗资源的使用效率；可以促进中小医院不断提高医疗服务的质量；可以减少大医院医生利用收治入院的环节收受红包的可能性。但这难以防止医生的不恰当诊治，因为治疗的恰当与否是医生的私人信息。要防止不恰当诊治，必须比较准确地界定什么是恰当诊治，并由专家利用恰当治疗的原则标准对医生诊治的个案进行比照衡量，做出判断。判断是否恰当治疗需要3个充分条件：一是价值中立的医疗评价专家；二是记录完备、真实的病历；三是医学科学中存在一般性的诊治原则。在现实中上述3个条件均能够实现。条件二、三容易实现，关键需要通过合理设计机制保证条件一成立。所谓价值中立，一方面是防止医疗评价专家因来源于医生，而偏袒医生；另一方面又要容许医生正常存在的技术性失误，保护医生合法权益。做到价值中立，要求组织评价的机构不隶属于政府医疗行政部门（政府医疗行政部门是非营利性医院的上级主管部门），还需要聘任的医疗评价专家医德品行端正，拥有丰富临床实践经验。这些医疗评价专家按照学科划分为若干评价组，通过病历抽样，负责对隐匿名称和姓名的医院和医生进行评价。以上评价的结果其实反映了医生投机性使用其私人信息的概率，我们可以将其定义为“信誉指数”，公开发布以指导患者选择医院。在这里我们回避了看不见、摸不着的私人信息，取而代之的是一个简单的、患者易于把握的信誉度指标。在反复博弈的情况下，这一指标可以比较准确地反映医生的诚信以及医院的医疗服务水平，对医生和医院具有一定的约束力。在进行评估时，社会劳动保障部门与商业保险公司可以发挥积极的作用。 公布医院的信誉度是一种公益性信息服务。保障这类信息服务的公信度和公正性需要政府积极创建制度性规则，引入政府、社会和个人之间相互促进、相互监督的机制。政府、社会、私人这三方面的互动和制约关系如果建立在良好的制度基础上形成合力，将滋养出对公共事务负责任的公共精神，有助于人类进行制度创新和多样化的制度安排的大胆实践。具体到医疗服务评价机制来说，在社会中介机构评价的同时，也要充分听取患者的呼声，考虑患者的诉求，赋予他们一定的评价权力。患者根据社会中介机构对医院的信誉评估进行医院选择，在诊治结束后，患者可以依照自己的切身感受对中介单位的评价结果进行评估。如此形成一个中介评价机构监督医院、医院监督医生、患者监督中介评价机构的循环控制体系。这一体系对所有处于明显信息弱势的交易群体均有较强的保护作用。 吴敬琏先生旗帜鲜明地反对通过加强行政管理来肃贪反腐，曾说“我们曾经通过加强行政管理的办法来肃贪反腐，这种在短期内表面上似乎有效的办法，不但未从根本上解决问题，相反由于强化行政管理本身，就是一种“寻租”行为，它创造了新的寻租环境，并为新一轮寻租打下基础。”需要做出解释的是，吴敬琏先生反对强化行政管理，并不是否定用制度规范形成的秩序来治理这种措施。特别是，当这些制度的形成是利益相关人经过反复讨价还价形成的，并且在公开发布，众人皆知，而不是针对某个具体人的前提条件下，这种制度并不会妨碍个人自由，也不会成为寻租的条件。康德说：“若一个人只遵从法律的约束，那么，他是自由的”。因此，政府从制订公共政策，强化秩序，防止产生腐败漏洞的高度介入医疗卫生领域并不会为新一轮寻租打下基础。例如：“十字路口绿灯亮时，左转弯车辆让直行车辆”就是一种外在强制具有普遍约束力的制度，但这并不会造成寻租。但假如依靠路口中央的警察人为规定左转或直行，则可能产生寻租，这就是一个很有说服力的例子。 从以上的论证中我们也可以得出一些有关政府公共政策的有益结论，即公共政策应对参与者具有普遍的约束力，而非一方的意志强加于另一方；制定公共政策要赋予利益相关人的代表讨价还价的机会，例如听证会；公共政策；公共政策要足够公共、公开，不能由相关部门随意解释；公共政策应当实现相关人行为可以预期的作用。 （二）医院与医生之间激励约束兼容的契约 占有信息的人在交易中获得优势，这实际上是一种信息租金，就如同地租和资金的利息一样，信息也是一种重要的资源，实际上信息租金是每一个交易环节相互联系的纽带。每一个行业都是特殊信息的汇总，生产一种产品要工程师的专业信息和技术人员的技术信息以及销售人员的市场信息，把产品变成商品进行交换，需要商人的专业渠道信息和价格信息。俗话说，隔行如隔山，这座山其实就是信息不对称，而要获得这些信息是要付出成本（代价）的。患者往往没有对怎样提供医疗服务等信息进行投入成本，这必然与医生产生信息投入成本差异，医生利用信息投入差异获取利润正是为了补偿先前付出的信息成本。其实质仍然是资本的获利性在另一种层面上的体现，只不过我们剥离了资本，换了一种观察的角度而已。信息和资本、土地一样，是一种需要进行经济核算的生产要素。对任何一种资源的优先占有都可以在交易博弈中获得相关的利益，信息也是这样。 为了多数人的福利而牺牲部分人的福利也是不公正的。我们在寻求制度扼制医生滥用私人信息的同时，必须首先肯定医生信息的价值，并公开化、透明化地支付符合市场要求的薪酬。在我国医疗领域中，这种合理的信息租金没有得到充分体现。医生信息的价值主要体现在利用其知识进行的诊断和治疗中，其在医疗费用中主要表现在挂号费、治疗费方面，而实际中目前医疗费用中药品、器械、消耗等费用占据了绝大部分，医生知识的价值没有得到起码的形式上的尊重。医学教育是一种高度专业化的职业教育，医生的培养少则5年，多则10余年，成为一个职业医生的机会成本很高；另外，由于高度专业化，专业口径窄，转行的成本极高；事关人命，医生还是一个高风险、高压力的职业，以上三点要求医生的合法收入理应较高，这一点欧美发达国家是最好例证。欧美发达国家医生普遍高收入的事实是逐渐发展演变来的，并非政府指导性定价，具有存在的合理性和很强的说服力。我国公立医院不承担资金积累的义务，也无需进行工商登记与税收登记，其收入利润率很高。总的来说，目前我国医生的合法收入水平偏低，医院的资金积累偏高。 在原则上有三种途径能使人为他人的利益而努力：一是出于爱、团结和其他各种利他主义而努力有益于他人，这种动力机制能在家庭、小部族和朋友圈子一类小群体中有效地起作用。它应该获得社会的承认并经常通过声誉来得到报偿；二是受到威胁，胁迫者以暴力（命令）相威胁，；三是按自己的自由意志行动，但出于明智的自立动机，因为他们预期能获得充分的回报。很显然，只有当所获得的报偿能使人们继续为别人服务并且他们不会被迫与别人分享自己挣得的报酬时，才能激励人们从自我利益出发为他人服务。在医生自身的正当利益没有得到完善提供的情况下，指望他们为实现患者利益最大化而奉献恐怕是一种奢谈。 医院与医生也是一种委托代理关系。根据委托代理人理论，要想保证代理人实现委托人的预期，需要委托人提供一个激励约束兼容的契约。即通过建立和健全内部监督机制，合理厘定代理契约，明确医生的权利、义务和责任，使医生履行合约、执行代理使命并使代理效果最大化，将其当成自己的内在需要，从而整合医院与医生的目标。这样有利于合理分摊医院与医生承担风险的责任，使医生的报酬与其行为结果直接挂钩；通过建立健全外部监督机制，即代理人市场竞争机制，使委托代理关系由市场决定、监督、保证、评价与奖惩。市场或退出机制可以同时对委托人和代理人形成制约。由于存在竞争性的代理人市场，当前代理人面临着很大的竞争和被替代压力，如果代理人不履行合约规定的代理责任，就会被新的代理人所替代，这种潜在的被替代危险能够促使代理人认真履行代理职责。同时，代理人的退出机制，也会对委托人形成约束，如果代理人的利益不能得到保障，代理人可以选择退出。简单通俗地诠释上述内容，就是要实施医生合同聘任；尽快形成医务人才市场；让医生承担一定风险；并提供符合市场的高额薪酬。如同马歇尔所说：“在任何时间和地点，对于每一种产业，有一种明白无误的收入。这种收入是仅仅维持这产业中人员生活所必需的；同时，另一种较大的收入，是维持此产业的充分效率所必需的。对维持效率所必须支付的费用的节省是不经济的。”总之，只有医院不与医生争利，并建立有效的激励与约束机制，才会减少医生的投机心理，医生才不会与患者争利。 同理，非营利性医院的经营者和主管的政府部门之间也是一种委托代理关系，政府和医院之间也要建立一种激励约束兼容的契约。非营利性医院的经营者应该是一个职业经理人，在享受高额薪酬的同时承担着一定的风险，在保证国有资产保值增值，医院不断发展的同时要实现相应的社会价值。 （三）用竞争治理红包 医疗领域中的红包现象是医务人员腐败的一个表象。吴敬琏精辟指出：“腐败现象不是市场取向的改革造成的，而是改革不彻底造成的；不是市场经济的产物，而恰恰是由于尚未真正建立起平等竞争的市场机制。”医疗领域中存在的腐败现象也可以用医院、医生之间的充分竞争加以治理。 1、赋予患者在同一层级医院中自由选择的权利。患者在同医生的重复搏弈中会对医生所属医院的医疗质量和服务水准形成主观的判断。赋予患者自由选择的权利，患者会“用脚投票”来表达他们对医院是否满意。目前的社会基本医疗保障实施办法仅允许患者在选择的3个指定医院内就医，限制了患者自由选择医院的权利，不利于医院充分地公平自由竞争，忽视了医院的动态发展变化。 2、应积极扶持私营非营利性医院的成长私人或社会资本进入医疗行业是一种十分积极的现象，正如同民营企业在我国经济发展中展露勃勃生机一样，私立营利性医院必将在医疗行业中发挥越来越重要的作用，应对私立医院和公立医院一视同仁，加强政策引导与扶持，不要人为地设置不平等的条件，挫伤它们的积极性。目前实力强劲的非营利性医院一般均依托医学院或科研单位，形成了医疗、教学、科研相结合的持续发展模式。这种优势是营利性医院无法比拟的，营利性医院在短时间内也不可能赶超这些“巨无霸”型的公立医院。但部分具有一定实力与发展前景的私立医院依靠其灵活的机制、严格的管理和周到的服务，已经为医疗领域带来了一缕清新的空气，已经对非营利性医院形成了隐隐的威胁，促进了竞争氛围的逐步形成。另外，私人或社会资本进入医疗领域，打破了公立医院在医疗行业的垄断，这本身对促进竞争就具有里程碑的意义。私立医院的迅速成长以及外资医院的逐步进入，必定会催促公立医院职业化经营的改革步伐。充分竞争的结果必然使有真正实力的医院存活并成长起来，必然使医疗卫生资源的配置趋于合理，必然使广大老百姓获得了质量更高、服务更好，更为便捷的医疗服务，必然使红包现象日益消亡。 3、加强医生同医生之间的竞争同一医院的医生也一定存在着态度、水平、努力程度方面的差异，如果他们获得同样的报酬，并且缺乏其他激励，那么，对优等医生而言，他们会自动减少努力程度，在医院内可能会出现“劣车驱逐良车”的情况，医院的优质周到医疗服务输出会减少；对劣等医生而言，他们至少不会增加个人的努力程度，他们宁愿采取“搭便车”的行为。因此，医院也需要通过评价、监督等行为，引入竞争机制，根据绩效差异拉开支付报酬的档次，激励医生努力提高服务水平。 （四）逐步改变重利的社会价值取向 社会的价值取向的改善需要各种行业、各种领域不良风气的好转，而正确的社会价值取向也会减少各行各业的不正之风。单纯从意识形态的角度试图改变社会价值取向的任务极其艰巨，但我们至少需要有善良的愿望。 人非生来懒惰，医生也并非天然地热衷于收受红包。马克思也说过：“人们所奋斗的一切，都同他们的利益有关”。实现个人利益最大化乃天性使然。医疗领域中红包现象的泛滥，非医生之过，实乃制度之过。医学中标本兼治的原则也向我们昭示着医疗领域中红包现象的解决之道。通过建立分级医疗救治体系，设置政府、社会中介、公众三方评价体系以及使用信誉度代替医生私人信息等措施可以对红包现象起到治标的作用；通过设定合理有效的代理人激励约束兼容的契约以及完善公平自由的竞争环境可以对红包现象起到治本的作用。制度、契约、竞争是解决社会的重要手段，有效措施。 《季氏·一》有曰：“虎兕出于柙，龟玉毁于椟中，是谁之过欤？”，诚哉斯言。在人类社会的各种领域中必然会存在这样那样的问题，这是正常现象。然而，任凭事态的发展，找不到解决问题的头绪，不能做到“权为民所用，情为民所系，利为民所谋”，那么主管部门恐怕就难逃其咎了。“所有人类社会的制度安排必定是既不够完美又不甚完善的（制度分析学者奥斯特罗姆）”，但这不能成为“无所作为”的借口。兴一利不如少一弊，少花心思搞政绩工程、形象工程，多投精力为百姓切实解决一些时弊，此乃公务员之本色。只要抱着为百姓谋福利的想法，采用科学的方法，医疗领域中的红包问题是能够得到有效解决的。
