爱华网前不久《国务院研究机构对中国医改的评价与建议》这份报告出台，“总体不成功”的结论一时激起千层浪。报告中强化政府职责和功能的建议得到一致赞同，有关医疗改革市场化的问题再次引起各方争议。然而我们发现，近年来，全国各地许多医院纷纷开始探索和实施主诊医师负责制这样一种变革之道，尤其是江浙地区更为突出；从医院性质看，有公立医院，有民营医院，其中不乏名牌医科大学附属医院；就医院规模言，有几百张床位的中小医院，还有千张床位的大型综合性医院。 那么，何谓主诊医师负责制？它是指由一个主诊医师带领若干名主治或住院医师组成一个治疗组，全面负责并实施患者的接诊、住院、诊疗操作（包括手术等）及出院随访等工作的一种医疗管理模式。通常由三个层次的人员组成，第一层主诊医师一般由副主任医师以上人员担当，负责本医疗组的全面事务；第二层一般由主治医师以上人员担当，是主诊医师的主要助手；第三层住院医师是与患者接触交流最频繁的医师，负责观察病人、汇报病情、记录病历等具体事宜。主诊医师负责制是一整套管理体系，涉及医疗、人事、分配、信息管理等方方面面，还有效地将“病人选医生”的理念融入其中。某些文献报道的“经治医师负责制”、“首席医师负责制”、“医疗小组负责制”等与主诊医师负责制有相同之处，但不如其全面系统，影响较之也小。
据报道，国内最早实行主诊医师负责制的为重庆市中山医院，该院从1993年开始便逐步实施这一举措：每个科室由一位主治医生（或副主任医师）任组长，1－2位住院医师任组员，组成几个医疗小组，每个小组独立承担相应的医疗责任，在科主任的帮助指导下开展工作。医院根据每个医疗小组实际工作量、医德医风和病人的满意程度，多劳多得，优质优酬。同时，实行高职低用、低职高用。 2000年3月，时任国务院副总理的李岚清同志在重庆考察时对该院的做法给予了充分肯定，建议在全国予以推广。但当时对这种做法称为医疗组组长负责制，尚不称为主诊医师负责制。浙江邵逸夫医院从1994年建院开始时就实施主诊医师负责制，以后不断完善，逐渐建立了一整套考核制度，并将考核结果作为岗位竞争和分配的重要依据，取得了显著效果，被同行公认为国内实施主诊医师负责制的领头羊。 上海长海医院是国内实行主诊医师负责制最早的大型综合性医院之一。该院自2002年进行改革以来，工作质量、工作效率和工作效益均有较大提高，避免了人力、物力和财力等资源的浪费，形成公平竞争的良好局面。其它实施主诊医师负责制的还有浙江省人民医院、绍兴市人民医院、南京医科大学附二医院、苏北人民医院、上海市第七人民医院等。 从实践意义上看，主诊医师负责制的成效是显著的： 一是工作积极性大大提高，邵逸夫医院在2000年依靠仅有的400张床位，手术量达8963例，平均住院日9.47天；苏北人民医院实施主诊改革一年后，出院人数比上一年同期增长30％，手术例数增长27.1％。 二是工作责任心进一步加强，主诊医师自我加压，对病人全程服务的各个环节严格把关，有利于医疗缺陷的控制，患者满意度明显提高。 三是奖金分配更加合理，实现权、责、利的统一，增加按知识、风险、责任等生产要素分配的比重，使奖金发放逐步从福利型向激励型转变。 从理论意义上看，主诊医师负责制推到底实际上进行了生产要素的产权改革，将人力、床位等关键性生产要素的产权落实到了主诊组或是主诊医师个人，让他们有足够的自由选择将边际收益做到与边际成本相等，实现竞争约束下的均衡效率。其次，在分配制度的设计上，最理想莫过于绩效工资，即做出多少贡献就分配多少收入。然而主诊医师负责制在奖金分配中引入计件成分，把工作量与收入部分挂钩。有人认为这会导致医生重数量轻质量，其实这样的设计是合理的。绩效工资固然好，但绩效度量也是有成本的，而医疗风险的不确定性和效果测量的经验性客观说明这种成本不会小，计件制恰好降低了度量成本。事实证明，主诊医师负责制分配设计中的计件成分既能提高工作积极性，又能降低绩效考核成本，带来的好处远远超过其不足。计时制则只会陷入干多干少一个样的局面。再次，主诊医师负责制提高了专业化水平，扩大了分工网络，这是效率增长的重要原因。而专业化的深入得益于交易效率的提高，交易效率的提高在于生产要素产权的清晰界定以及财务、信息等辅助系统的完善。主诊医师负责制实现了服务产品市场向医生人力市场的转换，从而将“病人选医生”理念落到实处。另外，专业化分工的结果必然加剧主诊组之间的信息不对称，增加协调的困难度，例如影响院内会诊、病例讨论、联合攻关，甚至学科建设。如何处理主诊医师负责制带来的专业化收益和协调成本同时上升的两难冲突，科主任的作用至关重要。科主任业务好、能力强、权威高，能有效降低协调成本，保证专业化收益，这就是为何主诊医师负责制下医院都突出强调科主任的权力和职责，甚至不让科主任单独带主诊组，有的医院更明确实行“科主任领导下的主诊医师负责制”。而有人认为专科医院或中小医院实行主诊医师负责制更容易，那是因为专科医院科室均质性强，中小医院规模不大，其协调成本自然相对较小。 综上所述，主诊医师负责制恰恰是运用市场化的产权制度、竞争机制、分配机制、效率机制等手段和方式来深化医院内部改革，为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。它何以绕开市场化的争议而受到越来越多的医院青睐，这是值得继续思考的课题。
