爱华网关于建立城市社会医疗救助制度的建议 随着我国城市居民最低生活保障制度的健全完善，现在约2000万城市贫困人口的吃饭问题得到基本解决。很多贫困人口是因病致贫和因病返贫。现行的城市“低保”制度和医疗保险制度，都解决不了城市贫困人口的医疗问题。为此，一些地方出台了医疗救助措施，一定程度上缓解了城市贫困人口的医疗困境，但从全国看，对解决这部分人群的医疗问题，仍缺乏制度性安排。加快建立城市社会医疗救助制度，逐步健全以城镇职工基本医疗保险制度为主、以补充医疗保险（包括企业补充保险、公务员医疗补助、职工大额医疗补助）和商业保险为辅、以社会医疗救助为底线的多层次的医疗保障体系，是完善社会保障体系的一项重要而紧迫的任务。 一、为什么要建立城市社会医疗救助制度 所谓城市贫困人口，一般指享受城市居民最低生活保障的城市居民。城市贫困人口普遍存在着“六难”，即就业难、生活难、住房难、医疗难、子女教育难和法律救助难，其中医疗难是主要的困难之一。据民政部2002年9月23日至10月23日在全国范围内开展的一次“百城万户低保抽查”显示，64.9%的低保户家中有1个或1个以上的慢性病或大病病人。 为了解决城市贫困人口的生活问题，我国已普遍实施了城市居民最低生活保障制度。国务院发布的《城市居民最低生活保障条例》规定：“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤（燃气）费用以及未成年人的义务教育费用确定”。也就是说，低保只能解决最基本的吃饭问题，就医等方面的困难仍然难以解决。而城市贫困人口既害怕生病，又偏偏容易生病，是发病的高危人群，很多贫困人口迫切要求得到医疗保障。 我国已经初步建立的城镇职工基本医疗保险制度，对于解决城市贫困人口的医疗问题的作用也非常有限。一方面，基本医疗保险制度只覆盖城镇用人单位及其职工，其他多数城市居民并没有被制度所覆盖。另一方面，基本医疗保险强调义务与权利统一，即必须先尽缴费义务，才能后享受医疗保险待遇。但城市贫困人口中即使有一部分人有工作，但其所在的大多是经济效益不好、亏损严重的单位，甚至是停产半停产、濒临破产的单位，这些单位没有能力为其职工缴纳基本医疗保险费，因此其职工也就无法享受到医疗保险待遇。还有一大类人群，就是破产企业退休人员，具体又分为基本医疗保险制度实施前就已经破产的企业退休人员和制度实施后破产或正在申请破产的企业退休人员两类。在基本医疗保险制度实施前的破产企业，由于当时国家没有出台相应政策，因此在破产时没有为退休人员清偿医疗保险费问题，现在这些退休人员上访不断，要求解决医疗保险问题。基本医疗保险制度实施后的破产企业或正在申报的破产企业，由于资产有限，绝大多数都不能按照基本医疗保险政策的规定为退休人员清偿十年的基本医疗保险费。而且，破产企业退休人员不属于低保人员，造成他们既享受不到低保人员的医疗优惠待遇，也享受不到基本医疗保险待遇。 总之，一方面城市贫困人口中普遍缺乏医疗保障，另一方面现有的城市低保和基本医疗保险制度难以解决他们的医疗保障问题。因此，迫切需要作出新的制度安排。 二、一些地方对建立社会医疗救助制度进行了积极探索 医疗救助是指政府（主要指地方各级政府）和社会对贫困人口中因病而无经济能力进行治疗的人，实施专项帮助和支持的行为。过去，医疗救助的概念和做法仅散见于农村扶贫或加强农村初级卫生保健的政府文件中。到20世纪90年代，随着医疗保险制度改革的推进和城市贫困人口的增加，一些地方开始通过政府下发专门文件或地方立法开展医疗救助。但由于种种原因，这项工作的发展很不平衡，只在极少数经济较为发达的地区开始试行，从总体上看基本处于探索阶段。 综观各地的做法，医疗救助主要有以下几种形式： 一是医疗费减免。这是医疗救助的基本形式或常规形式。通过政府颁布文件，强制要求公办医疗机构对医疗救助对象在挂号费、治疗费、药费、住院费等费用实行一定比例的减收或全部免收。如北京市从2002年开始，全面实行城市低保人员医疗救助制度。低保对象凭《北京市城市居民最低生活保障金领取证》到定点医院就诊，可享受减收基本手术费和CT、核磁共振大型设备检查费20％，减收普通住院床位费50％的优惠。再如广东的韶关、梅州、茂名等市，为贫困对象发放医疗优惠卡，享受“三免”（免挂号费、急诊费、出诊费）、“七减”（减收注射费、住院费、市内出车费的3%，检查费、治疗费、护理费、手术费的10%）等。 二是创立福利医院或慈善医院。这是地方政府出面组织、动用社会各界资源创立的专门为贫困人口服务的医疗机构。如广州慈善医院2002年10月正式开业，《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗救助试行办法》同时颁布实施。该办法规定，救助对象在慈善医院可以享受免普通挂号费、平均医疗费用（不含药品）减免10％等优惠，每年可享受的累计医疗资助金最高限额达2万元。 三是建立大病医疗救助基金。一些地方政府财政每年拨出专款建立大病医疗救助基金，对得大病重病的贫困人口施以救助。如在2003年3月，镇江诞生了全国首个社会医疗救助基金。 四是实施专项医疗补助。为了实施医疗救助，一些地方采取专项补助、包干使用的办法，即由财政每年根据救助对象的治病需求，拨付一定的经费，专款专用，小病包干，大病补助。如广东省2001年通过财政转移支付给14个经济困难的市支付医疗救助补助金3168万元，基本保证了这些地方特困售货员的医疗救助支出。 五是开展团体医疗互助。一些地方的工会、妇联等群众团体建立了医疗互助互济组织，经费来源于工会经费、个人缴费以及社会捐助等，当贫困职工、妇女或家庭无力支付医疗费用时给予一定的资助。如上海市总工会实施的《职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划》，对参加互助的职工患重病的，可得到定额补助。 六是开展慈善医疗救助。慈善募捐由慈善组织或其他社会组织发起，对特定贫困病人开展献爱心募集资金活动，所筹资金专款专用、所剩部分再去救治新的对象。有的城市，医院与社区达成协议，定期轮流派医护人员，或医疗救助志愿者无偿地到社区，对“三无”等符合医疗救助条件的人员进行义诊，上门服务。 以上这些医疗救助措施，对于缓解城市贫困人口就医难的问题起到了一定的作用，但由于国家没有制定相应的法律法规，使贫困人口的医疗救助没有走向法制化，得不到法律的保障。目前各地医疗救助遇到的最大问题就是资金短缺，原因主要是贫困人口中患病者增多、医疗费用上涨过快、经费不能足额及时到位等，制约了医疗救助的发展。从根本上解决这些问题，必须加快有关制度和法制建设。 三、怎样建立社会医疗救助制度 社会医疗救助作为多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障，目的是为贫困人口提供最基本的医疗救助，以解决其就医难的问题，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存的能力。 建立城市社会医疗救助制度总的指导思想是，以政府为主导，社会力量广泛参与，旨在恢复患者健康，维持其基本生存能力。应遵循的基本原则：一是公平性。医疗救助应覆盖到每一个贫困人员，保障他们健康生存的权利。二是可及性。救助对象比较容易地得到医疗服务和医疗费用补偿。应充分发挥社区卫生服务在医疗救助中的基础性作用。三是低标准。由以资金的可能性确定救助水平，而不能完全基于救济对象的医疗需求，量入为出。 1．社会医疗救助对象的确定。在现有的经济发展水平和有限资金的约束下，如何确定“优先救助群体”，是建立社会医疗救助制度首先要解决的难题。结合我国国情，总结各地实践经验，社会医疗救助对象应确定为以下几类人群：（1）享受城市居民最低生活保障的人群。（2）城市“三无人员”，即无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人的城市居民。（3）破产企业退休人员，具体包括基本医疗保险制度实施前的破产企业退休人员，及制度实施后无力清偿退休人员基本医疗保险费的破产企业退休人员。（4）无力缴纳基本医疗保险费的困难企业职工。（5）“一切需要最基本的、人道的医疗帮助的人”，这是一条国际通用的标准，但在我国应把作为一条普适的、且严格掌握的救助“底线”。这条“底线”不针对某些具体的人群，而针对那些特殊的“个案”。例如，一名民工由于交通事故而在马路上流血甚至面临生命危险，即使他没有参加任何形式的医疗保险，社会出于人道也应当对他进行基本的医疗救治。这正是社会医疗救助的责任和功能。 2．社会医疗救助资金的来源。社会医疗救助显然不同于民间慈善行为。民间慈善行为基于救死扶伤的道德感和对弱者的同情，对谁救助、救助到什么程度有很大的随机性。社会医疗救助应主要属政府行为、政府责任，资金主要应来源于各级财政。可考虑由中央、省、市三级财政共同分担救助资金。对于比较发达的地区，可由省市级财政按一定比例分担；对于欠发达地区特别是“老、少、边、穷”地区，中央财政应参与分担。同时，把福利彩票所得的一部分收入划入基金。当然，为了拓宽医疗救助资金来源渠道，也可以吸收一些社会捐助，并采取多种优惠政策予以支持。在资金管理方式上，可采用专项基金形式，交由当地民政部门统一管理、统一使用；也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。 3．社会医疗救助的方式。可分成两种：即现金补助和医疗服务。前者是医疗救助对象通过申请，并获得批准后得到的医疗救助金；后者是由卫生医疗机构向救助对象进行的直接诊断和治疗行为。医疗服务主要由社区卫生组织提供，包括预防、保健、医疗、康复、健康教育等一系列活动。 4．社会医疗救助的标准。医疗需求与其他需求不同，医疗费用开支具有很大的不确定性。在资金有限的情况下，测定基本医疗需求和救助标准是一个难题。但总的原则是，应主要根据医疗救助资金而不是病人的医疗需求，来确定救助标准。这是一个可能性标准。从一些地方的具体规定看，对门诊和普通住院，医疗救助对象在确定的定点医院就医时，享受免挂号费、诊查费、床位费、院内会诊费待遇，并在药品、临床诊疗、检查、检验等医疗服务方面给予一定比例的减免优惠；对患重大疾病住院治疗的医疗救助对象，享受一定比例的医疗费减免优惠。在一个自然年度内，享受的优惠标准累计不得超过一定额度。
5．社会医疗救助的管理。医疗救助属于社会救助的范畴，不是社会保险的范畴，应由民政部门管理。对医疗救助对象的医疗服务管理，可采用城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等现成的管理办法。
