爱华网摘要：2003年我国开始了农村合作医疗的重建工作，它直接关系到中国几亿农民的健康和利益，是正在建设中的中国新型社会保障制度的一个重要组成部分，更是建设和谐社会的一项伟大工程，目前仍处于大规模的试点阶段，通过对部分试点地区的实地调查研究和文献资料分析，笔者对新型农村合作医疗在其具体的实施过程中存在的一些问题进行了粗浅的分析并对其进一步发展提出了相关的政策建议，希望能对这项制度稳健和可持续的发展有所裨益。
关键词：新型农村合作医疗、个人帐户、特殊群体
从2003年试点至今，新型农村合作医疗已经取得了很大的成果，2006年1月卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（以下简称《通知》）更是为新型农村合作医疗的进一步发展起到了重大的推动作用，中央和地方财政加大了支持力度，并且明确提出了2008年新型农村合作医疗在全国基本推行，比2002年中共中央、国务院发布的13号文件中的时间表提前了两年，这一方面反映了农村对基本医疗保障的需求紧迫，另一方面也反映了中央对建立新型农村合作医疗的重视和决心。当然，要实现“全国基本推行”的目标不是难事，但作为一项关系国计民生的重要的社会保障制度，它关系着中国9亿人口的基本医疗保障，这要求我们对其制度的设计、运行监管机制等方面必须十分谨慎，从而保证该制度的有效性和可持续发展性。结合对我国目前试点地区具体实施情况的一些研究，笔者对新型农村合作医疗作出了如下粗浅的分析：
一、 新型农村合作医疗制度实施的必要性：
（一）自建国初期建立且基于集体经济之上的传统的合作医疗制度解体后，中国的农村一直缺少各种保障制度，其中就包括基本的医疗保障。在这个利益分割的时代，农村的生产力水平相对低下，但他们所面临的医疗社会风险却不亚于城镇居民，加之医药服务价格居高不下，以家庭为单位的自我保障仅仅对一般的门诊小病有一定的承受能力，是故“因病致贫，因病返贫”的现象层出不穷，也就是说，中国的农村对医疗保障有其现实的需求性。
（二） 作为中国新型社会保障制度建设的一部分，我们不能忽视农村社会保障的建设，不然中国的新型社会保障制度就是不健全的，更不能体现其追求平等、正义的价值取向，鉴于我国目前的社会经济发展水平，我们应该按照“低水平，广覆盖”的原则建立农村的医疗保障制度，因为我国的社会保障制度可以是一个水平相对较低的社会保障制度，但它不应该有漏洞，所以建立新型农村合作医疗是建设我国新型社会保障制度的政策要求。
（三）作为国家“十一五规划”的重要内容，要建设和谐社会就应该分外重视“三农问题”，解决农民的基本医疗保障也应该是其题中之义，同时也是促进社会主义建设进一步发展的需要，所以建立新型农村合作医疗也是社会发展的需要。
二、试点工作中需要注意的问题及相关的政策建议：
（一）历史阴影问题
在2003年的新型合作医疗试点之前中国曾有过两次重建合作医疗的高潮，但都由于投入太少和基层的应付性行为等原因而终于失败。这几起几落的重建工作给农民留下了很深的阴影，极大的打击了农民对合作医疗的信心，这无疑将给此次的重建工作增加难度，因为国民的信心对一项政策的成败关系很大。所以在建立新型农村合作医疗的过程中，我们应该加大宣传力度，完善体制，使农民真正得到实惠，从而重建农民对新型农村合作医疗的信心。笔者认为这是新型农村合作医疗建设要取得成功最应该努力的重点，当然这需要通过制度的完善和其他具体实施过程来慢慢累积。
（二）试点地模式多样化的问题
根据规划要求，2006年要使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右，但由于缺乏一个整体的试点方案和要求，各地都根据当地的情况而制定了不同的实施方案，当然这有利于因地制宜的实施政策，但中国的社会保障建设已经进入了一个总体设计，整体推进的阶段，在《通知》中要求“各省相关部门要认真组织开展调查研究，完善试点方案，规范运作机制，形成2-3种比较成熟的试点模式，供以后推行时借鉴经验”和“补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大”正是为了以后建立统一的新型农村合作医疗制度铺垫。当然在进行统筹规划时，我们也要注意到中国农村的分化问题，在一些发达地区的乡村可以将他们纳入城镇的医疗保险体系，使他们不必占用新型农村合作医疗的有限资源，而且他们对医疗水平的要求相对较高，是会大幅增加新型农村合作医疗支出的一个群体，将他们分离出去，将有利于实现新型农村合作医疗的“挤出效应”，当然这种“挤出效应”还表现在“自愿参保”这一原则上，它有利于将地区内个别富裕家庭分离出去，在实现“挤出效应”的同时我们应该努力建立统一的新型农村合作医疗制度模式，结束“统大”与“统小”并存的局面，在统一模式下可由地方按具体情况制订相关标准，如决定起付线，补偿标准等。
（三）医疗帐户的问题
目前，在各试点地，大都按照城镇医疗保险的模式建立了个人帐户和统筹帐户相结合的模式，但又因具体差异而出现了“小个人帐户，大统筹帐户”和“大个人帐户，小统筹帐户”两种方式，对此笔者将作如下分析：
新型农村合作医疗建立个人帐户和统筹帐户相结合的模式是否可行：首先，我们将城镇医疗保险和农村新型农村合作医疗的基金做一个对比：如果按照2005年国家统计局发布的公告中全国城镇单位在岗职工年平均工资18405元作为城镇职工缴费工资，则城镇职工个人和单位共同的缴费为1472.4元，而在农村如果按照平均每个家庭5个人，且采用现在加大投入后的标准，每个家庭加上财政资助是250元，只是前者的17%左右。而相对应的个人帐户基金，城镇为736.2元，而农村按照一般标准每人5元进入个人帐户后整个家庭的个人帐户资金为25元，只是前者的3.4%左右。而城乡无论门诊还是住院医疗的可报销部分的差距却相差不是很大，由此可见新型农村合作医疗的基金是十分拮据的，我们不应该将它分割出去，而是用于农民最不能承受的大病医疗保障上。《通知》规定06年中央和地方新增加的补助应主要用于大病统筹基金，正说明了加强大病统筹的迫切性，同时通过充实统筹资金而提高补偿标准或降低“起付线”将使农民得到更多的实惠。
其次，新型农村合作医疗和城镇医疗保险住院报销费用的趋势图（如图一）：
图一，新型农村合作医疗和城镇医疗保险住院报销费用的趋势图
图二：安徽省繁昌县孙村镇2005年前6个月大病医疗报销费用
（数据来源：2005年安徽省繁昌县孙村镇财政局统计数据）
图形分析：因为新型农村合作医疗鼓励有大病的农民参保（这也是它与商业医疗保险的重大区别），加之农村以前缺乏医疗保障，许多农民因为经济困难而将许多本应治疗的大病一再延缓，当新型农村合作医疗实施以后，这个群体会在相对集中的一段时间内对大病进行治疗，从而会使得新型农村合作医疗实施后大病报销费用会在一定时期内呈迅速上升之势，当这部分群体慢慢减少后，大病治疗次数也会按照发病率出现平缓，但大病报销费用仍会因为医药费用增长等其他原因而缓慢增长（如图一中所示A曲线），但城镇职工从公费、劳保医疗到现在的新型医疗保险制度一直都不缺少医疗保障，所以新型医疗保险实施之初的住院医疗报销费用不会出现新型农村合作医疗那种巨大的波动状况（如图一中所示B曲线），这种区别也会使初期的新型农村合作医疗基金压力很大，从而更要加强大病统筹部分，才能使新型农村合作医疗制度顺利的实施下去。
再次，也许有人认为新型农村合作医疗建立个人帐户和统筹帐户相结合的模式，有利于以后和城镇医疗保险制度接轨，但这其实是没有必要的，因为一方面由于城乡二元经济格局，经济水平差距太大，要使这两种制度有接轨的条件仍有很长的路要走；另一方面，随着城市化进程的发展，农村人口将逐渐减少，随着户籍制度的开放和其他相关政策的配套，城市化的农村人口可以直接进入城镇医疗保险制度；再次，即使以后有接轨的需要，还可以再行改革建立个人帐户，因为城镇医疗保险个人帐户虽然可以积累，但因为数量偏小和不时需要支出而实质上不能视为具有积累性，且统筹部分属于现收现付制，所以一般不会存在转制成本的问题。
第四，目前各地区大都采用“小个人帐户，大统筹帐户”模式，划入个人帐户的资金每人3-5元不等，相比于平均门诊费用（卫生部统计公告显示2005年卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用为126.9元），可以忽略不计。与城镇职工个人的个人帐户相比，其所能发挥的功能更是微乎其微，因为城镇职工个人帐户与统筹帐户结合使用可以起到一定程度上控制医疗费用膨胀的作用，而新型农村合作医疗的个人帐户却在一些地方出现了一种特殊的情况：个人帐户和统筹帐户分离使用，主要用于门诊，但是两者的基金却又具有相通性。且从具体的试点地了解的情况可知，由于宣传不力或其他原因，各地的门诊费用报销几乎为零，而且按照前面的分析，前期的大病支出过大，又由于两个帐户基金的相通性，很容易造成新型农村合作医疗“个人帐户空帐”这种情况的出现。由于改革开放以来农村经济已经有了一定的发展，对于门诊费用一般农民家庭都能承受得起，这是个人帐户显得不必要，而且相比于以前没有医疗保障相比，大病医疗保障已经能够让农民感到很欣慰了。
（2）综上所叙，笔者认为目前多数试点地方采用的个人帐户与统筹帐户相结合的模式是不理性的，因为它不仅没有取到实质的效果，还浪费了许多相关的运作费用，在进一步推行试点的过程中应该慎行。
（四）特殊群体参保问题
我们对新型农村合作医疗的阶段定位是“低水平、广覆盖”，因为它将有一个较长的初级发展阶段，而且新型农村合作医疗关系着中国几亿农民的医疗与健康问题，所以在实施过程中要更加重视制度的稳定和巩固，“广覆盖”就是尽可能的让最多的农民都享有医疗保障，它的最低要求是保证让所有愿意参保的农民都能够有机会参加新型农村合作医疗，但从目前新型农村合作医疗在试点地区的实施情况来看新型农村合作医疗并没有达到“广覆盖”的要求，因为它遗忘了一部分的“特殊群体”。这里所指的“特殊群体”并不是指那些由于经济困难无力支付参保费用的五保户及其他一些经济确实困难家庭，因为他们的参保费用由国家负担，恰恰相反，这里所指的“特殊群体”一般情况下完全能够承担参保费用，而且有很强的参保意愿和需要，但由于现阶段新型农村合作医疗制度的缺陷，他们或不能够及时参加新型农村合作医疗，或不能平等的享受新型农村合作的待遇，这个“特殊群体”包括以下的三部分：
（1）在新型农村合作医疗规定的缴费期限后出生的婴儿：
现阶段新型农村合作医疗资金筹集采用层级向上配套的方式，即在规定的时间内各试点地区将收取的个人参保费用通过县、市、省三级按一定的比例给参保农民配足补贴基金后再报至中央，至此新型农村合作医疗基金已经配套成功，这项制度固然有利于基金管理的规范化运作，但婴儿如果在新型农村合作医疗资金缴费期限后出生，那么他就不能及时参加新型农村合作医疗，这就意味着在婴儿出生的一年内不能得到大病医疗的保障，但同时新生婴儿患大病的机率很高，这两者之间就形成了一个矛盾，目前新型农村合作医疗各个试点地区在具体实施过程中都没有考虑到这个问题，但解决好这个问题意义重大，它有利于我国新生婴儿身体素质的提高，进而能够为我国的发展提供强大的后备力量，婴儿的生命是很脆弱的，有些疾病如果得不到及时的治疗将极有可能产生生命危险，另一方面每个家庭都把孩子看得特别宝贵，会不惜一切给孩子看病，这也是农民“因病致穷，因病返穷”的一个重要原因，如果新生婴儿能够及时的参保，那么新型农村合作医疗将会极大的减轻家庭的负担，给新生儿的健康提供了一层保护膜。
（2）试点地在新型农村合作医疗规定的缴费期限后由于社会流动新增加的人口：
试点地目前正处于分散试点阶段，它规定的参保对象一般为本试点地区的居民，即具有该地户口的人，现代社会的社会流动频率很高，但对新型农村合作医疗产生影响的主要是由于婚姻关系或其他原因在当地落户的群体，她(他)们可能来自其他新型农村合作医疗试点地区或非试点地区，这就使新型农村合作医疗面临着两大难题，一方面，当新增加人口来自非试点地区或来自试点地区但她（他）未在原地参保时，由于新型农村合作医疗缴费时间机制的限制，她们在一个保障年度内不能享有医疗保障，不利于“广覆盖”要求的实现，另一方面，如果她（他）来自试点地区并且已经在原地参保，那么如何实行两地医保的对接呢？人口流动还将产生一系列其他的问题，例如：如果试点地已参保的群体流动到外地，他们的医疗费用将采取何种补偿方式呢？这些在新型农村合作医疗实施的试点地区都未做具体的规定，但同时这些问题又是新型农村合作医疗想长期发展所必须思考的问题。
（3）外出务工农民及其随行家属
郑功成教授曾经提出要分层分类的解决农民工的社会保障问题，其中在解决农民工的医疗保障问题时提到可以将季节性的农民工纳入新型农村合作医疗制度，这使我们看到新型农村合作医疗在解决农民工医疗保障这一重要问题上的功效。而且，在目前的新型农村合作医疗试点地区，大多数都将外出务工农民纳入制度内，这种做法是值得推崇的，但由于对外出务工农民在外治疗的医疗费用难以控制，各地在确定补偿时外出务工农民在外治疗的费用补偿一般都比在乡农民的补偿待遇低，这就使务工农民及其随行家属不能享受平等的补偿待遇。
三：政策建议
（1）建立特殊群体缴费机制，即除已经规定的那次缴费时间外，我们可以在一个新型农村合作医疗保障年度内，再增加几个特殊群体缴费时间，其对象包括在两个缴费期间出生的婴儿、新增加的人口以及一些中途想参保的农民，然后再统一报各级财政进行资金配套，并且规定农民以后参保都按其各自的参保年限进行缴费，这样就可以避免混乱，建立特殊群体缴费机制后，一方面可以提高整体的参保率，使一部分原先持观望态度的农民可以参保，还可以解决新生儿和新流入人口的健康保障问题，实现新型农村合作医疗的“广覆盖”。
（2）在新型农村合作医疗制度逐渐向全国推广之后，我们应该将现有的县级统筹逐步扩大到市级甚至省级统筹，并且按照各地的经济条件切实地形成一整套统一的规范化的管理体系，并且实现各地新型农村合作医疗制度的对接，使流动人口的医疗健康问题也能得到保障。
（3）务工农民及其随行家属的补偿报销标准较低是目前制度尚不健全的结果，也是城乡两种医疗保障制度完全分割的结果，其实在对医疗服务提供方和医药提供方的监管上二者有着共同的需求，在一种成熟的监管制度出现后可以考虑统一城乡两种医疗制度对医疗机构的监管，并且在一定程度上实现两种制度的协作，使农民在外地需接受治疗时可以和城镇职工一样就医，并且在就医过程由城镇医疗保险机构对医疗机构进行监管，只不过农民工的医疗费用需要先行自付等回乡再按比例报销。按这种方法实施可以更好的解决农民工的医疗保障问题，同时使农民工得到公平的、合理的权利。
（五）地方财政配套资金问题
新型农村合作医疗建立之初，是按日本对农民医疗保险采用的“三三制”筹资比例筹措农民合作医疗保险资金，即：中央政府、地方政府或基层政权机构以及投保农民个人各按资金需要的1/3投保。按《通知》的规定，中央和地方财政增加了对新型农村合作医疗的投入，打破了建立之初的方式，体现了中央对农村工作的重视和对农民医疗保障问题的关心。同时《通知》决定“将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和广东等六省的试点县纳入中央财政补助范围”，同时规定“地方财政增加的合作医疗补助经费应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”这两项规定体现了在分税制和财政体制分级管理的条件下，要求地方承担起建设社会保障责任和调动地方积极性的原则。另一方面也体现了在大规模推进试点的过程中注意到了一些地区的财政困难问题，并对其进行补贴，这将有利于新型农村合作医疗制度建设的顺利推进。但我认为在大力推行试点的同时应该注意以下几点：
（1）目前，各地地方财政的补贴大都按省、市、县三级一定比例分摊，所以各试点县不能把新型农村合作医疗作为一项政绩工程而不顾当地的实际情况盲目实行，这将加大地方财政的困难，不利于新型农村合作医疗制度的发展，也不符合新型农村合作医疗制度需要在全国渐进式推进的要求。
（2）在明确省级财政的主要责任的基础上，中央的财政补贴不应该以农业人口的多少为标准，而应该结合各地财政状况等其他相关因素具体分析，使补贴真正发挥其作用，真正有利于新型农村合作医疗的发展。
（六）在实施过程中社会化程度不高。
（1）筹资渠道单一
目前各地实行新型农村合作医疗的资金来源，主要来自两方面：个人缴费、政府资助，部分条件较好的地区还有集体扶持的一部分资金，但没有充分调动民间资源，从而使得新型农村合作医疗的基金显得有些单薄，无法满足农民日益增长的需要。我们应该扩大筹资渠道，通过相关优惠政策鼓励个人、企业向新型农村合作医疗事业捐款，还可以考虑发行彩券充实新型农村合作医疗的基金，有机会还要争取国际支援，为新型农村合作医疗事业的进一步稳健和可持续的发展提供物质基础。
（2）在运行和监管机制中不仅缺乏统一、规范、高效的模式，而且社会化程度不高。
“小政府，大社会”是中国改革过程中正在努力的方向，新型农村合作医疗也必然需要按照这一原则来构筑自己的运作和监督机制。如为了使农民对新型农村合作医疗有信心，真正了解和关心自己的权利和利益，我们应该成立有农民参加的监督小组，加强对新型农村合作医疗运作过程的监督，并且保证实施的公开化和透明化，定期公告相关信息。还应该让农民代表在选择定点医院、定点药店的过程中发挥一定的作用等。有条件的地方可以鼓励各种社会公共组织和其他服务机构参与新型农村合作医疗制度的运作过程，这样可以节约运行成本并且提高运作的效率，调动民众参与新型农村合作医疗建设的激情。同时，由于承担有关实施任务的非政府团体或组织有着其自身的利益，从而需要政府出面协调和多部门的密切配合，在方案的设计中也要兼顾各方利益，力争用经济手段来促进新型农村合作医疗制度的社会化，如可以充分利用掌握的病员资源来调动医疗方的积极性。
（七）新型农村合作医疗制度缺乏立法保障
在西方各国建立社会保障制度的过程中，都是坚持立法先行的原则，但由于我国特殊的国情，我国的社会保障建设也是按照中国改革“摸着石头过河”的观念进行的，同样我们的新型农村合作医疗制度建设也是采取了渐进式的方法推行，但在已经经过了几年的试点阶段后，新型农村合作医疗也应当努力进入立法阶段，目前新型农村合作医疗建设的依据只是国务院发布的“决定”等文件、部委的规范性法律文件和各地方制定的实施方案等，层次不高，权威性不够。我们应该适时的推进关于新型农村合作医疗的立法从行政立法向人大立法发展，当然这需要以全国对新型农村合作医疗制度的实施已经有了一个统一的制度为前提，只有通过立法和加强法律的实施，明确在新型农村合作医疗实施过程中的具体行为和相关职责和惩罚，才能推动新型农村合作医疗朝着稳定的、规范的道路前进。
（八）新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度的衔接问题
农村医疗救助制度是农村医疗保障体系的重要组成部分。它的有效实施一定要做好与新型农村合作医疗制度的衔接，一定让特困家庭进入制度，资助他们参加农村合作医疗或对其大病及大额医疗费用给予补助，以解决这部分低收人人群的医疗负担问题，因为新型农村合作医疗制度规定的报销标准中有关于封顶线的规定，一些贫困户的家人患病按有关规定报销了部分医药费用后，由于经济上的困难而不能承担封顶线以上的医疗费用，在按照规定的程序申请并获批准后应该通过医疗救助给予医疗费用补助。在没有实施新型农村医疗制度的地区，应直接给予救助对象一定数额的医疗补助费用。
参考文献：
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．张自宽 《中国农村合作医疗50年之变迁》2005.11.24 在日本第十届亚洲农村医学大会上的特别演讲稿
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．宫晓霞 《建立和完善我国新型农村合作医疗制度的思考》《农村经济》（2005.08）
. 以及安徽繁昌、东至县、吉林省、浙江龙游等地区新型农村合作医疗实施的相关文件
Evaluation in new rural pilot work of cooperative medical treatment system
Abstract：Our country began the rebuilding of the rural cooperative medical service in 2003, it concerned health and interests of several hundred million peasants in China directly, it is an important component of the Chinese new social security system under construction, build a great project of the harmonious society especially , is still at extensive pilot stage at present, through make investigations on the spot to some model region and literature analysis, I shallowly analysed some questions which existed in its concrete implementation process and proposed the related policy suggestion to its further development, hoping that it can benefit this system.’s steady and sustainable development.
Key words: New rural cooperatives medical service、 Inpidual account 、Special community
