爱华网关于医改的讨论依然很热。4月4日，《21世纪经济报道》一篇关于医改内部小型讨论会的报道，转载率和点击率都很高，仅新浪网的留言就超过千次，特别是医护人员纷纷“诉说衷肠”，呼吁制定医改方案要吸收医疗机构的人员参加。
我参加了这次讨论会，并作为第一评议人点评了北大李玲教授的观点。我的观点被记者李明三先生分成了三块：
一是我对李玲教授观点的点评：“李玲对中国医疗体制的把脉是准确的，但开出的药方太大。”
二是我“叫板”发改委和财政部，点出这两个部门在这次医改讨论中尚未公开表态，并认为“恰恰是这两个部门的态度和取向，将在很大程度上决定着这场讨论的走向和效果。”
三是我建议按照居民的医疗需求，建立三个层次的医疗服务体系。
上述三个观点中，后两个观点是我在去年9月份提出了的，并发表在《改革内参》杂志上（见我的博客专栏的第一篇文章，题目叫“医改：炒概念不如出点子”）。
按我的本意，第二个观点是为第三个观点开道的，而李玲教授观点的核心是调整医疗卫生资源的配置，这恰恰跟我的观点是完全一致的，所以我说“把脉是准确的”。
未曾想到，我的三个观点中，前两个观点备受关爱（至少我看到有两位先生在时评文章点评），而第三个观点，我只看到一位网友在新浪留言中提到：高书生的意思看明白了，只是觉得“慢性病俱乐部”的称谓有点滑稽。
说实话，这样的结果多少有点让我失望，因为我为医改开出的“药方”、出的点子，集中体现在第三个观点中，核心就是要按照老百姓的需求去重新调整医疗卫生资源。
今天说说财政的钱该往哪里投？
财政投入不足，这是时下关于医疗体制改革、教育体制改革等讨论中大家谈论较多的问题。为此，许多人非常赞成“政府主导”的观点，而且常常是作为“市场主导”的对立面提出来的。
姑且先把“政府主导”的含混不清存而不论，现在咱们来讨论财政的钱究竟该往哪里投？
从投向上看，至少要重点投在三个方面：一是公共卫生，或者叫预防保健；二是低收入者的医疗补助；三是医疗卫生机构的基础设施及设备的购置和更新。
这三个投向都符合公共财政的理念，也是政府责无旁贷的义务。
接下来的关键问题就是怎么投？
按照过去的思维习惯，政府该办的事情，往往就是设置机构、核定编制，搞无数个事业单位，让财政出钱来养机构、养人员。这些年的实践已经证明，这并非是一种好办法。
经过20多年的改革开放，现在已经不再是国有单位一统天下，医疗卫生服务机构也不再都是“国字号”的了，私人诊所、中外合作医疗机构、外资医疗机构等都已经出现，它们都是为老百姓提供医疗卫生服务的供给者，也是最大限度地满足老百姓医疗卫生服务的一支重要力量。
在这样的条件下，再回到过去养机构、养人的老路上去，财政投入的效益就会打折扣。所以，应当考虑另一种思路，就是“政府购买服务”。
目前最为实际的问题是，加强预防保健，是不是只有由政府兴建社区卫生机构这样一条路？解决低收入者看不起病及因病致贫、因病返贫，是不是必须兴建平民医院？
关于第一个问题，我非常赞成引入全科医生或家庭医生的办法。这个办法在90年代就曾经讨论过，但是发展不够迅速，特别是面向普通百姓的不多见，倒是有些收入水平较高的人已经拥有了自己的家庭医生。
谁来当全科医生或家庭医生？建社区卫生机构吸引一大批医护人员是一种办法，一些三级甲等医院到社区去建诊所也是一种办法，再有一支力量应当是私人诊所。
无论是公立的，还是私立的，只要从事预防保健及小病防治和治疗，国家都应当鼓励，相应地也应该得到一定数量的财政补助。具体办法就是，财政部门根据全科医生或家庭医生服务家庭的数量，按月定额给予财政补助。而且要允许家庭选择全科医生或家庭医生，一年选一次，服务不满意第二年可以换。当然，每个家庭要支付一定量的年费。
这样做有几个好处：一是明确了财政投入的方向和方式；二是引入了竞争机制，让老百姓有了选择权，医疗卫生服务者也有了压力；三是树立起“预防保健为主”的观念；四是分流了三级甲等医院的一部分患者，老百姓不用头痛感冒总往大医院跑，让大医院的医生也能集中精力看大病、重病、疑难病；五是动员了医疗卫生资源。
关于第二个问题，是否需要大面积建平民医院的问题，我觉得也需要谨慎决策。是不是可以考虑继续采用“城市居民最低生活保障”这条渠道，一旦“城市低保”对象患大病或重病，由财政部门报销一定比例的医疗费。
