爱华网本文发表于1991年，批评政府财政“经费包干基数一定几年不变”；批评卫生部门“单纯经济承包”，批评物价部门“旧项目旧收费价格，新项目新收费价格”。批评财政改“正常经济补助”为“专项拨款”。今天讨论“公立医院运行机制市场化”，可以从中看到公立医院运行机制市场化倾向问题由来已久，根源何在，读者自可得出结论。（作者）
作者：杜乐勋
` 十年卫生改革成绩显著，但存在的问题也不能忽视。目前继续深入开展的治理整顿工作，正在纠正那些从单位狭隘利益、眼前利益出发，采取的不符合国家社会利益，不符合人民长远利益的短期行为。这也促使我们认真反思一下，我们卫生行业的一些宏观政策的经济导向，是否也有进一步调整的必要。
一、关于“经费包干基数一定几年不变”
当工业部门实行承包经营，确定承包基数一定几年不变时，财政部门相应对卫生系统实行“经费包干基数一定几年不变”（经费承包）。如果其他条件相对稳定，实行这种办法，可以鼓励卫生机构增收节支，增加财务效益。但是,众所周知，最近几年卫生机构的宏观环境很不宽松。一方面，“是一定几年不变”；另一方面却无时无刻都在变化。企业承包基数一定几年不变，使企业提高经济效益，增收节支的全部收益几乎都流入企业基金项下；卫生机构经费包干基数一定几年不变，所起的作用与企业正好相反，蒙受经济损失的是卫生机构。在这种经济环境下，尽管卫生主管部门明确规定，再三重申卫生机构的承包是综合承包，相应规定各项社会效益指标，但是，由于医用商品涨价，工资福利节节高，奖金的胃口越来越大，因而增收节支的潜力十分有限。如果基层领导班子思想素质上不过硬，势必被推向单纯经济承包，从而促成危害社会效益的短期行为。现在，人们已经认识到，企业承包基数也不能一定几年不变，企业对国家承担的义务应该是累进的。财政对卫生机构的预算补助是不是也要改变“一定几年不变”的包干办法呢？
二、关于“奖金与节余挂勾”。
目前，卫生部门是一个亏本经营的部门，要有财政预算补贴才能实现收支平衡。奇怪的是，一些卫生机构年年有结余，而且越来越多，于是奖金也发得越来越多。
一个由于政策原因而亏本经营的卫生事业单位，竟然出现这么多的结余，是什么原因？是不是我们搞错了，医院根本就不存在亏本经营的问题？是不是收费标准已经不低，可以实现保本经营，自给有余？在这样的情况下，是否还需要经费补助呢？从宏观上仔细研究，似乎不能得出肯定结论。
第一、卫生服务生产行为和消费行为不可分离。因此，在一定地域内卫生服务的数量是一个可以大致估算的确定数量，决不可能在短期内大起大落。所以，从原则上说，卫生机构几乎不可能有多少增收的机会与可能性。但是，卫生服务又有一个显著特点，那就是卫生服务的消费者面临病痛与生命的威胁，对自己的需求具有盲目性，从而使卫生服务的提供者在卫生服务市场上具有决定性的顾问地位，他们可以诱发不必要的卫生服务。我们在确定收费标准时，所依据的卫生服务数量是大致合理的数量，如果实际执行时，由于从单位经济利益出发，诱发不必要的卫生服务，就有可能超过一定人口、一定地域内应该有的数量。在这种情况下，本来低于成本的收费价格，也有可能会变得高于成本，出现利润。这样一个本一量一利关系，正在被一些卫生机构利用来增加业务收入。如果公费医疗经费是由享受单位负责，消费者和提供者在发生卫生服务时诱发需求的危险性更大。这样的增收和结余不能提倡。
第二、目前，卫生机构的投资是无偿的，专项设备拨款是无偿的。只要卫生机构善于争投资、争设备，这些投资与设备回收的资金，可以转化为结余。一些卫生机构占有资源优势，他们拥有先进设备，优越的地理环境，高水平的医务人员，从而吸引了较多的服务对象，使这个机构的卫生服务个别价值低于社会价值，从而实现了一部分级差纯收入。由上述两种途径形成的结余，其经济本质，是折旧基金和级差纯收入，不应成为发放奖金的根据。
第三、医院销售药品，政策上允许可以有批零差价收入。因此药品卖得越多、药品加成收益越多。近年来，药品不断更新换代，新药层出不穷，而且越来越贵，医院顺水推舟，也可以增加结余。
第四、除了增加收入之外，增加结余的另一渠道是节省开支。这几年物价波动大，几乎很难有多少节支办法，但是，如果领导班子任期很短，则可以从短期利益出发，该买不买，该修不修，该培训不培训，造成节支假象，使卫生机构失去发展后劲。另外，该列入业务支出的一些费用可以变相列入专用基金支付，从而人为地扩大结余总额以便多发奖金。
因此，对卫生机构的经费结余，一定要从宏观到微观，进行科学的研究与分析，防止发生那种化大公为小公，化公为私的结余使用与发奖行为，保护社会主义公有财产不受侵犯。所以，目前的卫生机构结余发奖及使用方法的经济导向需要进一步完善。例如，设备专项拨款要有偿使用，或者逐年按比例提取专用基金。占有优势资源，因而实现较多级差纯收入的卫生机构，应该计算一下，提取资源使用费。机构日常维修和维护费用、培训费用，应该根据收入水平、结余水平形成专用基金，专款专用。逐步改变按固定比例划分由结余形成的专用基金的老办法。没有结余不能发奖，但结余多少应该与奖金多少脱钩。
三、关于“旧项目旧收费价格，新项目新收费价格”
价格的经济导向作用是众所周知的。卫生服务项目收费价格三次大幅度降低，其经济导向，造成卫生资源萎缩，卫生服务萧条，卫生机构越办越穷，群众看病难，住院难。
现在，物价部门从原则上承认卫生服务项目收费价格不合理，应该调整。但对于一些比较敏感的旧项目，比如说挂号费、住院费、手术费、化验费、放射费等等，总是下不了决心去系统调整，担心社会反映、担心物价指数、担心病人负担。于是想出一个“堤内损失堤外补”的办法，在旧项目收费价格相对保持不变的情况下，对新项目规定高收费价格。这样一来，补偿问题是缓解了，但价值规律这只看不见的手却促使卫生机构盲目添置设备，提供过量的新服务，造成每诊次、每床日收费水平提高，资源浪费。项目收费价格是一个体系，它们互相制约、互相影响，不合理、比价不协调的价格体系，必然会造成资源分配的不合理。现在，上海、浙江等地已经开始调低新项目收费价格。这是一个好迹象。但是，为使收费价格的调节作用导向更加合理，应该系统调整现行收费价格体系。现行办法是：卫生部门提方案，物价部门审核。现在的问题在于卫生部门提供的方案不尽合理，物价部门的审核也不尽合理，皮球踢来踢去，越踢越不合理。收费价格应该有一个科学的的基础，卫生部门应该组织队伍进行系统的科学研究。１９８８年，美国政府委托哈佛大学肖庆伦教授完成了项目收费标准的一项重大科研成果，称为“以资源为基础的相对值单位”。我们也应该设置一个科研项目，研究我们卫生服务项目“以资源为基础的相对值单位”、作为各地调整收费价格的科学依据。
四、关于改“正常经济补助”为“专项拨款”
由于奖金与结余挂钩，促使卫生机构从眼前利益出发人为地扩大结余，给财政部门一个假象，似乎卫生机构增收节支大有潜力可挖。于是有些地方的财政局鼓励卫生机构放弃正常经济补助，改正常补助为专项拨款。日常经费的支出则靠卫生机构组织业务收入解决。这样做，从卫生机构来说，一可增加奖金额度；二可增加设备专项拨款，为今后吃设备回收资金创造条件，可说是一举两得。财政部门则可以相对减少正常补助，同时又能解决多年来难以解决的设备投资和基建投资，也是一举两得。
如前所述，为了多发奖金，卫生机构想尽一切办法增加结余，其经济本质：一为不必需的卫生服务引起的不合理收入；二为大量推销不必需药物的利润；三为折旧基金加级差纯收入；四为人为地压缩开支，使卫生机构破破烂烂，使卫生技术人员知识老化，从而使卫生机构丧失发展后劲。说到底，自给有余为假，想多发奖金为真，节余发奖金这支指挥棒正被一些人用来“使有收入的单位，逐步走向自收自支”。对此，我们应有清醒的认识。希望各地卫生部门一定要采取有力措施，严格控制结余基金的形成和合理使用，坚决杜绝将设备投资当饭吃掉，当奖金发掉的现象，坚决防止将级差纯收入分空分光的现象。应该由业务支出科目支付的费用，决不应该转移到专用基金项下支付，从而人为扩大经费节余。与此同时，也要整理出有说服力的资料使财税部门的同志对卫生部门的经济运行有正确的认识，不要因为财政一时的困难，走上扭曲的“自收自支”之路。有的地方卫生局，把这种办法叫做“承包”，还说这种“承包”是卫生事业的“生命线”。应该指出，这是一条取消社会主义卫生福利的“生命线”，是一条牺牲卫生工作社会效益，增加病人负担的“生命线”。中央领导同志最近重申，卫生事业是公益性的福利事业。这应该成为我们研究经济政策的重要出发点。只要国家财政状况好转，对卫生事业的投资与经费补助应该逐步有所增加，卫生部门应该努力为国家分担困难，但也要量力而行，国家决不要求卫生部门以牺牲卫生事业社会效益为代价来为国分担困难。“逐步实现自收自支”的应该是企业单位，而决非承担社会福利的卫生事业。
总之，近几年来，卫生改革的方向是正确的，发生的一些局部问题，通过治理整顿不难解决。卫生部门的同志应该勇于正视群众的反映，也不必有“代人受过”之感。但理顺经济杠杆的导向，实属迫切需要。有关部门应该共同努力，携手并进，努力完成卫生系统治理整顿的任务。
本文发表于《中国卫生政策》杂志１９９１年第２期 P.12~13页
