爱华网哈尔滨医科大学公共卫生学院
杜乐勋
一个十分关键的时刻
目前，我国医疗机构的改革与发展已经到了一个十分关键的时刻。 用卫生部长吴仪的话说，就是处于培育包括医疗卫生产业在内的健康产业的关键时刻。 如何培育健康产业？一方面需要有国家法律和政府政策，另一方面，要依靠市场机制。
多渠道、多形式筹集发展卫生事业的资金
依靠市场机制培育医疗产业的重要战略措施，就是资本运营。我国改革开放20年了，20年前，我国卫生部门就提倡多方集资发展卫生事业，展开来说，就是多渠道、多形式筹集发展卫生事业的资金。20年的实践深刻的教育我们，不依靠市场机制，就不可能有健康的多方集资，就不可能多渠道、多形式筹集发展卫生事业的资金。过去，我们对如何依靠市场机制发展医疗事业的认识处于市场经济的初级阶段，也就是18世纪和19世纪的阶段。靠向病人收费，收费越高越好，收费不高，就是补偿不足，就是赔本经营。就是说，没有资本运营的单纯服务经营，必然走入赔本经营的死胡同。
“手中无把米，叫鸡都不来”
最近高强部长报告最精辟的分析是指出，目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。
今后改革的基本思路
今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，
其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。
对保留的公立机构，
一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；
二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。
公立医院改制改造方向
的设计思想终于亮相政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。
支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。
中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。
资本运营是大家的医疗事业大家办
依靠市场机制培育医疗产业的战略措施，就是资本运营。所谓资本运营，就是大家的医疗事业大家办，从根本上告别独家办医的被动局面。20年前，我国卫生部门开展医院经济管理，总结卫生部门医院的积患是独家办、大锅饭、不核算。20年的实践深刻的教育我们，医院没有独立法人地位，不能开展资本营运，那就只能是独家办、大锅饭、不核算。
市场机制十分奇妙，
独家经营必然赔本；大家经营必然盈利。因为独家经营必然垄断；垄断必然看病贵；看病贵必然需求不足；需求不足必然赔本经营。大家经营必然竞争；竞争必然控制费用；控制费用必然扩大需求；扩大需求必然薄利多销；薄利多销必然盈利。所以，大家办医是解决看病贵、以药养医、药品虚高定价、赔本经营、补偿不足、服务态度不好、医疗纠纷不断、乱收红包等社会病征的一付猛药。
现代市场经济有两类公司
从海外文献中发现，现代市场经济有两类公司，一类叫做公共公司（Public Corporation）,另外一类叫做私人公司 （Private Corporation）。所谓公共公司就是股票上市的公司；所谓私人公司就是股票不上市的公司。我体会，股票上市了，这家公司的资本就不是你们这些创业者私人的了，就是人民大众的资本了，大家的资本了。
进一步看清了改革开放的前途
所以，尽管在开始的时候，少数人出资办医院，但是总有一天，医院集团要走向资本市场成为上市公司，最终成为大家办医。成为大家出资的公司。共产党领导下搞股份制意味着什么？我们从这里对中共中央关于股份制是公有制主要实现形式的论断有了进一步的认识，进一步看清了改革开放的前途。在共产党领导下搞股份制意味着什么？值得大家深思。
医院能不能开展资本运营?
医院能不能开展资本运营，能够在什么程度上开展资本运营，需要对医院进行经营体制的经济研究和法制研究才能科学的加以判断。为什么我国医院客观上存在资本严重短缺的局面，迫切需要多方集资，但是却很难开展资本运营？为什么外资和内资都认识到医疗市场充满投资机会，但是却很难大踏步的向医疗资本市场迈进？对医院资本的需求和对医院资本的提供很难相聚一起，有什么障碍？为什么有这些障碍？如何克服这些障碍？从根本上认识，就是我们尚未建立适应市场经济的现代医院制度。
关于我国医院分类
归纳起来，我国目前的医院可分为两种。第一种，是预算外非政府医院，它们可以进入医疗市场，属于医疗产业的盈利性民营医院；第二种，是预算内政府医院，不允许进入医疗市场，但是，可以面向市场开放。国有企业有待剥离的医院，可以支配自己的盈利，已经是产业部门的国有资产，所以，已经是国有民营医院，他们属于预算外非政府医院。集体医院是预算外非政府民营医院；但是,作为预算内核算单位的集体医院是政府医院。这就是说，我国目前的医院可以分为三类。第一类，营利性医院；第二类，非营利医院；第三类，政府医院。国有企业有待剥离的医院属于非政府、非营利医院。政府医院不属于非营利医院。这个分类符合国际标准。
医院分类管理是改革目标
经过改制，部分政府医院会逐步向非营利性医院或营利性医院转化，在不远的将来，实现国务院文件的要求，使我国医疗市场上的各种机构，可以分类为非营利性和营利性两类。总之，医院分类管理是改革目标而不是对现状的分析。现在我们就能够脱离政府，进入医疗市场的两类医院分别讨论它们在市场经济的环境下如何运营，应该建立什么样的现代医院制度，为了实现上述目的，需要采取什么方法，克服什么困难。
营利性医院实行现代企业制度
在市场经济条件下，营利性医院实行现代企业制度。现代企业制度就是现代公司制度，也就是股份制度，主要包括有限责任公司和股份有限公司。中共中央十六届三中全会“突破了把公有制主要实现形式定位于国有经济和集体经济的传统观点，提出要通过发展公有资本参股的混合所有制经济，使股份制成为公有制的主要实现形式。” 营利性医院实行现代企业制度完全符合中共中央十六届三中全会的精神，完全可以利用现代企业制度使营利性股份制医院逐步成为公有制医院的主要实现形式。
公司制度的主要特征如下：（一）确认股东财产和公司财产分离，使公司拥有独立产权。
公司法规定，公司的股东向公司出资后，不再对其投入财产享有直接控制权，而只享有股东权（股权），即公司股东作为出资者按投入公司的资本额享有所有者的资产受益、重大决策和选择管理者等权利。在确认出资人出资后仅有股权的同时，公司法确认公司享有由股东投资形成的法人财产权。这样，公司就有了独立产权，公司依法对其拥有的财产占有、使用、受益和处分。并且，实现了股东财产和公司财产的分离。
（二）确认股东承担有限责任
在有限责任公司，股东以其出资比例为限对公司承担责任；在股份有限公司，其全部资本分为等额股份，股东以其所持股份为限对公司承担责任。公司以其全部资产对公司的债务承担责任。这样，公司法就确立了股东有限责任原则。其含义是：股东仅对公司负责；股东仅以出资额为限负责；股东不对公司的债权人直接承担责任。有限责任原则的出现促进了社会经济的发展，在国外曾引起一场轰动。
有限责任公司是当代最伟大的发明
有位美国学者曾这样评述，"有限责任公司是当代最伟大的发明，其产生的意义甚至超过了蒸汽机和电的发明"。有限责任原则适用于公司（企业）所有股东，包括国家股股东、法人股股东和自然人股东。它调动了所有投资者的积极性。注意，有限责任仅就出资人而言，不适用于公司；公司应以其全部资产承担民事责任。
（三）确认公司法律上的独立人格有限责任公司和股份有限公司均为法人，国外称财团法人，我国依据民法通则称企业法人。换言之，公司具有权利能力和行为能力，能以自己的名义独立享有权利、承担义务，能独立承担民事责任。这种独立的人格表现为：公司以其全部法人财产，依法自主经营，自负盈亏。人格的独立性还表现为独立于股东和其他人（包括自然人和法人），表现为独立于政府。
公司法律上的独立人格
人格的独立性和股东（出资人）的有限责任的结合，是公司作为现代企业的重要标志。具备了这样的特征，企业才能成为富有活力的市场经营主体。但是，公司的独立人格和股东的有限责任，又都是以股东和公司财产相互分离为前提的。公司因其具有独立财产才具有独立人格；股东因其投资并放弃对公司投资的具体的直接的支配权，才享有股东权并享有了承担有限责任的待遇。相反，如果股东与公司的财产分离不存在了，股东承担有限责任和公司的独立人格也就不复存在了。
（四）突出对市场经济的适应性从一定意义而言，现代企业制度的“现代”突出表现在对市场经济的适应性上。
这种适应性，特别反映为法律规则的适应性上，即法律规则的密度能满足现代企业运营的需要。
所以，让医院坐上公司制这辆车，送一程可以放心上路。
非营利医院实行民办非企业单位制度
非营利组织是“第三部门”
在许多发达国家，非营利组织是主要的社会经济力量之一，构成了除政府和企业之外的“第三部门”。非营利组织运用的社会经济资源——包括雇佣的就业人口和业务活动开支——占了全社会经济资源总量的很大比重；同时，非营利组织在公共领域提供的服务也占据了相应领域服务总量的很大比重。非营利组织在教育、科研、医疗卫生、社会服务（包括慈善活动）以及文化娱乐等广大社会领域发挥着重要作用。
非营利组织的本质特征
非营利组织被称为政府与企业之外的第三类社会组织，也有人称其为非政府组织、民间组织等。一般认为，民间性和非营利性是非营利组织的本质特征。除此之外，非营利组织一般还具有组织性、自治性和志愿性的特征。
非营利组织有6个基本特征：
根据约翰 霍普金斯大学塞拉蒙教授的理论，非营利组织有6个基本特征：
1）“正规性”，即具有正式注册登记的合法身份；
2）“民间性”，即在组织机构上与政府分离；
3）“非营利性”，即不得为其拥有者谋取利润；
4）“自治性”，即能够控制自己的活动；
5）“志愿性”，即在其活动和管理中有显著的自愿参与的成份；
6）“公益性”，即服务于某些公共目的。
按此衡量，中国目前符合这6条标准的非营利组织的确不多，甚至可以说是凤毛麟角。
从上述三类组织的情况来看，正规性是必备的条件。而非营利性和公益性则就有了分野，在中国目前的情况下，为了生存，有些非营利组织甚至从事某些营利性活动。
至于民间性、自治性和志愿性，则差别更大。
非营利性医院的组织和制度框架营利性与非营利性医院分类管理的思路，是针对于目前医疗机构改革的核心问题，即政府无力再承付医院一切负担而实行无限制的福利政策，同时要保证医疗卫生事业作为公益事业以社会效益为首，这反映了我国现阶段对卫生事业的定性及其困境。它提出了一个良好的思路，使医院成为独立运作的机体而能够保证其公益的性质，规范其发展。这也体现了医院分类管理中的“非营利性”医院与原有作为福利事业单位的政府医院之间存在着的根本区别。 为此，在构建我国非营利性医院的组织与制度框架时，至少有以下几点是值得注意的：
一，“非营利性”医院的关键是其宗旨
在国外成熟的非营利机构中，已经形成一套管理、经营、发展、评估的策略和方法，所有这些都离不开一个核心，即非营利组织的公益使命。它们可以有经营，有市场，有营销和利润，但所有都是为其宗旨或使命服务的。我国福利医疗机构向“非营利性”组织转变的过程，也必需深入理解其核心，即宗旨的转变。
二，非营利医院是独立法人实体它有着社会公益性的使命，但同时也需要有运作机制上的组织独立性。使政府福利事业单位转化为非营利组织，还需要进一步明晰产权，在运作机制上给予医院更大的自主性和独立性。医院自身也必需认识到自身的责任与目标，认识到经营管理的重要性，加强医院的能力建设，包括非营利性机构的筹资方式等，改变政府与医疗机构的全面控制关系，使医院走向自立和监控发展之路。
三，完善监督评估加强行业自律正如前述，评价一个非营利组织并不是以其有无市场经济行为为指标的，但这也不等于说医院就可以用企业一样的原则进行市场评价。非营利组织有其特有的判断和评估体系，我们在认可医院的经济行为与独立运作的同时，必需完善和加强对其监督和评估的机制。其中，对其宗旨之执行的监督和评估是最为关键的。对非营利组织的监督与管理，需要进行规范化引导，尤其要健全卫生法制，使医院管理走上正规化、专业化的道路。另外，在监督机制中，还应该重视行业自律的发展。
四，“非营利”概念是国外引入的，
还需要注意的是，中国医疗机构的发展，有着与国外不同的历史，是在不同的起点、不同文化背景和社会基础之上，因而在借鉴国外经验的同时，也要尊重自己的历史，特别要考虑到政策在实际操作中可能出现的问题和不相适应的地方，进行及时的调整。
现在迫切需要解决的问题
一是政府如何替非营利医院开辟投融资渠道的问题。发达的市场经济国家非营利医院的投融资渠道是畅通的。从事工商业的公司为了合理避税，可以合法的在纳税前提留公益性基金。这些公益性基金只能用于发展公益性事业。一旦投入公益性事业，这些基金就不能收回。我国税法如何支持“非营利”事业发展。
需要认真思考的问题
我国非营利机构的法律环境和其他市场经济国家有重大区别。在其他市场经济国家，公司可以在税前列支建立公益性基金。这些公益性基金的产权已经不属于公司所有。而属于公共所有，企业在使用这些基金建立非营利医院时，这些公益性基金的产权就只能采取捐赠方式，不能作为企业权益基金营利回收。
我国的法律规定，非营利医院的举办人所投入的资本属于税后留利，他的产权仍然属于非营利医院的举办人。他可以有两种选择，一个选择是捐赠，那么捐赠给非营利医院的资金可以依法退税。另一个选择就是举办人继续保持对投入资本的产权，举办人和非营利医院的经济关系采取租赁或借贷形式。可见中国民办非企业单位管理条例。
第十条 民办非企业单位的章程应当包括下列事项：
（一）名称、住所，
（二）宗旨和业务范围；
（三）组织管理制度；
（四）法定代表人或者负责人的产生、罢免的程序
（五）资产管理和使用的原则；
（六）章程的修改程序；
（七）终止程序和终止后资产的处理；
（八）需要由章程规定的其他事项。
民办非企业单位登记管理暂行条例
第二十一条规定民办非企业单位的资产来源必须合法，任何单位和个人不得侵占、私分或者挪用民办非企业单位的资产。
民办非企业单位开展章程规定的活动，按照国家有关规定取得的合法收入，必须用于章程规定的业务活动。
民办非企业单位接受捐赠、资助，必须符合章程规定的宗旨和业务范围，必须根据与捐赠人、资助人约定的期限、方式和合法用途使用。民办非企业单位应当向业务主管单位报告接受、使用捐赠。资助的有关情况，并应当将有关情况以适当方式向社会公布。
第二十二条 民办非企业单位必须执行国家规定的财务管理制度，接受财政部门的监督；资产来源属于国家资助或者社会捐赠、资助的，还应当接受审计机关的监督。
条例规定
民办非企业单位接受捐赠、资助，必须符合章程规定的宗旨和业务范围，必须根据与捐赠人、资助人约定的期限、方式和合法用途使用。
民办非企业单位的章程应当包括下列事项：
（五）资产管理和使用的原则；
（七）终止程序和终止后资产的处理；
承认非企业单位举办人的产权
可见，条例没有明确规定民办非企业单位资本的使用期限、方式和合法用途；没有规定资产管理和使用的原则；终止程序和终止后资产的处理。上述这些产权权能的规定，应该是根据与捐赠人、资助人的约定；在章程上明确资产管理和使用的原则。终止程序和终止后资产的处理。
浙江省政府出台《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》
有条件的地方,可试行组建国有独资的医疗投资发展公司,创新公立医院的产权管理模式。医疗投资发展公司经同级政府或国有资产管理部门授权,作为国有资产出资人代表,经营管理现有公立医院中的国有资产及财政对公立医院建设的新增投入,并承担相应的职责。
民办医院的建设应符合土地利用总体规划并纳入当地城镇建设规划,在征用土地和减免建设配套费等有关规费方面,享受与公立医院同样的优惠政策。土地使用性质发生变化时,按国土资源管理的有关规定执行。
浙江省政府出台《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》
营利性民办医院产权按“谁出资,谁所有”进行界定。非营利性民办医院的产权在其存续的前五年内也按上述原则界定,五年后自愿继续保留非营利性性质的,其产权暂按如下方式界定:举办者对医院的原始投资属于举办者所有;民办医院中的国有资产投入部分属于国家所有。民办医院资产的增值部分包括受赠的资产属于医院法人所有,在医院存续期间由医院支配,用于医院的发展,医院投资人无权另行处置。
解读如下
营利性民办医院产权按“谁出资,谁所有”进行界定。非营利性民办医院的产权在其存续的前五年内也按上述原则界定。
我的解读是非营利性民办医院的产权在其存续的前五年内和营利性民办医院产权一样“谁出资,谁所有”，出资人可以同样分红。
五年后自愿继续保留非营利性性质的,其产权暂按如下方式界定:举办者对医院的原始投资属于举办者所有;民办医院中的国有资产投入部分属于国家所有。民办医院资产的增值部分包括受赠的资产属于医院法人所有,在医院存续期间由医院支配,用于医院的发展,医院投资人无权另行处置。
解读如下
我的解读是非营利性医院举办人对医院的原始投资属于举办者所有，没有说无偿提供医院使用，没有说非营利性医院举办人无权另行处置。
不是无偿提供使用，就是需要支付利息和租金；没有说无权另行处置，就是说非营利性医院举办人对医院的原始投资有条件可以另行处理。
税收优惠和法律规制
公立医院和非营利医院可以对外投资兴办营利性子公司，采取混合所有股份制产权实现形式。
营利性子公司的股息红利按章纳税。公立医院所得利润用于自身发展可抵扣应纳税所得额。
公立医院和非营利医院有权在税前支付利息和租金。不认为是分红。
公立医院和非营利医院的国有非经营性资产可以申请批准转为经营性国有资产。
医院财务制度
医院财务制度第九章 对外投资管理
第三十八条规定：对外投资是指医院以货币资金、实物、无形资产等向其他单位或院办独立核算企、事业单位的投资和购买国家债券。对外投资按照投资回收期的长短分为长期投资和短期投资。投资回收期一年以上的为长期投资，不足一年的为短期投资。
第三十九条规定：对外投资必须经过充分的可行性论证，报经财政部门和卫生主管部门或主办单位批准。
第四十条 医院以实物、无形资产对外投资的，应按照国家有关规定进行资产评估，评估确认的价值与账面净值的差额，计入事业基金。医院认购的国家债券，按实际支付的金额作价。第四十一条 投资取得的收益，计入其他收入。收回的对外投资与投资账户账面价值的差额，冲减其他收入。新公布的医院财务制度，为医院多渠道融资开辟道路，与此同时保持医院的公立医院地位。
公立医院控股投资建立的子公司能够服务于医院的发展战略，同时，不影响医院的公立性质。
非营利医院投融资行为的可行性
卫生部规财司刘莉等论证认为非营利性医疗机构投融资行为的意义如下：
1、可成为单位发展事业的有效筹资渠道和提高单位自我发展能力的有效手段。
2、促进卫生资源的合理配置，提高效能。
3、规范经济行为，完善经济补偿机制。
4、扩大就业面，减轻压力。
允许投融资的政策依据
刘莉等进一步论证非营利医院投融资的政策依据：
1、财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》提出，有条件的医疗卫生机构可以通过银行贷款、国外政府贷款和单位自筹等多种形式筹措资金，用于医疗卫生机构的发展建设。
2、政府举办的非营利性医疗机构的资产为国有资产。原国家国有资产管理局1995年颁发的《事业单位非经营性资产转经营性资产管理实施方法》中规定，在保证完成本单位正常工作的前提下，可以用非经营性资产转作经营性资产，进行投资、入股、合资、合作、联营；开办具有企业法人资格的经济实体；可以用非经营性资产对外出借、出租。
医疗卫生机构有关税收政策
3、财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》中规定，对非营利性医疗机构从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，可抵扣应纳税所得额。
非营利性和营利性机构的根本区别
非营利并不等于不营利，非营利性机构和营利性机构的根本区别在于：非营利性机构在开展活动时的合法收入，必须全部用于该组织有关章程所规定的业务活动，不得在会员中进行分配；组织在补注销后的剩余资产，不得转移或私分。
国际上现在都肯定或鼓励非营利性机构进行营利性的活动。只是对投资资金的来源、投向、投资收益等都有严格的规定。
