上海市利用市场化机制 医院管理年的中心任务是纠正运行机制市场化倾向

医院管理年的中心任务是纠正运行机制市场化倾向

杜乐勋

高强部长七一报告指出，

公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性，不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构，而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限，有市场化的倾向而不是已经市场化。

今年卫生部和国家中医药管理局在全国各级各类医疗机构中深入开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，主要针对当前医疗服务管理、医院发展方向、发展思路等方面不符合科学发展观要求和医疗机构公益性质淡化，追求经济利益，医疗费用增长过快，群众经济负担加重，医患关系紧张，医疗监管薄弱等突出问题。

按照高强部长上述判断，我体会卫生部今年的医院管理年活动就是要纠正公立医疗机构运行机制市场化倾向，公益性质淡化的问题。管理年活动进行了快大半年了，是否抓住了这个重点？

公立医院运行机制出了什么问题？

现在要问，我国公立医院运行机制出了什么问题？我认为，从医院内部探讨，

就是“医院财务收入指标分解落实到人”。

就是“结余留用”“结余发奖”。

用经济学语言，就是“积极推行各种形式的承包责任制”。医师开一张做CT检查的处方，就可以得到相应的报酬，“医院收入和医师的报酬挂钩”。

现在公立医院都有一个部门，叫做《经济管理办公室》。办什么公？就是算这笔经济帐。

请问各位公立医院财务总监你们就是算这笔经济帐的。

应该认真思考一下，

我们现在的公立医院经济核算办法是鼓励诱导消费；还是鼓励资源合理使用？

在公立医院人浮于事和独家垄断的环境下测算的成本为基础制订的收费价格是保护先进还是保护落后？是鼓励竞争还是鼓励垄断？

就是这个经济杠杆调动了千军万马。这就是“不能给钱给的政策”。政策的威力十分大，公立大医院的业务收入节节高。今年一个亿，明年二个亿，后年四个亿，业务收入成几何级数增长。

后果就是看病贵。本人的这个批评又一次打到院长和医师身上。

其实，院长和医师情有可原，他们是执行了错误的政策，又一次做了替罪羊。应该谁给错误政策谁负责任。

公立医院偿到了承包的甜头。

在改革开放之初，公立医院开展经济管理改革，政府对公立医院实行“定额定项补助，结余留用”的政策，留用的结余可以发放奖金。奖金是超额劳动的报酬，多劳多得。

为了评价医师护士的劳动绩效，设计了许多指标，叫做双百分评奖。但是，有一条规定，就是医院收入指标不得下科室。

当时哈尔滨市第五医院有人主张医师看一个门诊给一毛钱奖金，就有人不同意，认为这是“医院收入指标下科室，挂钩到人”，后来研究认为，这里没有收入指标，属于计件工资性质。

哈尔滨医科大学普外科实行“计划治疗，医疗评定，考核发奖”，评定的标准叫做“标准病种有效出院医疗费”。如果收费超过标准，在医疗评定时不仅要批评，还要扣分，意味着奖金减少。在这样的运行机制下，不必需的医疗技术和大处方没有市场。

可是到了1987年，卫生部新领导把积极推行各种形式的承包责任制作为卫生部改革政策的第一条。各地公立医院纷纷贯彻执行。也有消极抵制的，比如牡丹江市就实行政府和医院签订责任状，医院和科室签订责任状的办法。责任状不包括收入指标。几年以后，中央领导批评医院承包责任制。卫生部领导再也不提承包责任制了，

但是，公立医院偿到了承包的甜头。承包责任制改头换面继续执行。什么名称都有，就是不叫承包。换汤不换药。医院和医师的行为已经不可回头的改变了。局长和院长不利用这个运行机制，就当不了这个局长院长。

所以，解决制止医院实行各种名称的承包责任制是转变医院运行机制的前提。

改变职工行为模式要有上方宝剑

现在，公立医院的职工利益行为模式的改变要有上方宝剑。这个上方宝剑就是控制职工报酬总额。实行工资总额承包。工资总额和医院收入、科室收入脱钩。医院和科室的工资总额取决于医院全面综合预算和科室项目预算。有预算有项目就有工资，没有预算没有项目你做的是无用功，没有工资额度。

工资总额超预算的公立医院，要按照超额工资的一定倍数扣发全面预算额度。工资总额超预算的民营医院，超额工资部分征收单位累进所得税。全面综合预算和科室项目预算只有工资额度，没有职工人数额度。同时实行全员聘任制，档案工资和聘任职务工资脱钩。

公立医院的改革思路必须到位

为了确保上述改革措施的落实具有可行性，政府对公立医院的改革思路必须到位。

高强部长说，由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。

今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。

对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；

二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。

在目前我国财政实力允许的范围内，公立医院有进有退。退到什么程度才能保障不退的公立医院能够实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制需要通过科学测算，专家评估。

从医院外部探讨，公立医院运行机制出了什么问题？

现在进一步要问，从医院外部探讨，公立医院运行机制出了什么问题？

我认为，从医院外部探讨，要谈谈财政部门和物价部门之间扯皮的问题。

从医院外部探讨，公立医院运行机制出了什么问题？

在上个世纪九十年代，我国市场通货膨胀。物价指数达到两位数。什么物价都在涨，就是医院的收费价格不许涨。

卫生说，宾馆、饭店、理发、洗浴都调整收费价格，为什么就是卫生不许调整收费价格。

从医院外部探讨，公立医院运行机制出了什么问题？

物价局理直气壮地说，你卫生凑什么热闹。你有财政拨款，他们没有财政拨款。他们不调整就要倒闭，你的收费价格不调整不要紧，财政能够见倒不救吗？有困难财政解决。

如果把财政也请来讨论，财政和物价也扯皮。找到政府领导，因为当时控制物价是政府迫切任务，财政扯皮扯不过物价。

物价部门还有一个道理，叫做老项目老价格；新项目新价格。老项目就是过去就有的医疗服务收费项目，比如挂号费、住院费和手术费等等。这些项目一直就有，现在如果调整收费价格，就发生一个价格上涨的指数。影响物价部门的工作业绩。

所以，坚决不能调整收费价格。新项目就是新采用的医疗技术项目。比如CT、核磁共振等等。过去没有这个项目。物价部门可以开恩，医院是补偿不足，要给调整收费价格的政策；这些新项目可以按照成本收费。甚至可以赢利。

新制订的收费价格没有参照系，价格没有上涨。物价局的工作绩效不受影响。你看，物价局政府就是这样发挥政府主导作用。谁说政府政策失灵，政府的政策灵得很。

市场机制作用的结果医院收入增加，病人负担上升，资源严重浪费。到了90年代后期，市场需求不足，政府的责任是扩大内需，市场价格疲软，出现价格指数负增长局面。你让企业涨价，他也不涨。

这时候物价部门想到医院。哎，照顾你们，可以调整医疗收费价格了。

于是医院的收费价格开始调整，病人为了治病不能不听医师分咐。信息不对称，医师要骗骗病人太容易了。于是医疗收费急遽上升。

在一般市场一片疲软声中，医院一花独放，效益大增。

最后一个药品价格虚高定价，也是物价局的政绩。药品虚高定价是药品加成率惹的祸。药品价格越贵越好卖。便宜的药品没有销路，真是天下奇闻。

所以，要扭转医院的运行机制，必须全面调整医药收费价格体系。

改变医师处方和药品消费的经济关系。你开一张处方100元的药，你付出的劳动和你开一张10000元的药所付出的劳动是相等的。凭什么开药费100元的处方只收15元加成费，而开药费10000元的处方却可以收1500元的加成费？

总之，调整药费收费办法，取消药品加成率收费法，实行处方费收费法，并且，使药费收入和医务人员收入脱钩，药费收入指标不得下科室不得承包到人，是转变公立医院运行机制的合理措施。

能够克服公立医疗机构市场化倾向

总之，只要在正确有效的发挥政府主导作用的同时，正确有效的利用市场机制，我们一定能够克服公立医疗机构市场化倾向，提高医疗卫生事业的绩效，完成医疗事业适应市场经济环境，健康发展的光荣任务。

千万不要被那些鼓吹卫生计划经济优越性的貌似有理的奇谈怪论拖着我国向社会主义市场经济康庄大道前进的步伐。

初步确定试点城市，争取早日启动

今年7月1日，中央宣传部、中央直属机关工委、中央国家机关工委、教育部、解放军总政治部、中共北京市委联合主办形势报告会。卫生部党组书记、部长高强应邀到会并作了《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告。

专题报告指出

目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，

初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。

改革试点主要内容包括：

一是坚持政府主导与引入市场机制相结合。

二是按属地化原则，实施区域卫生规划，加强政府的宏观调控和行业监管。

三是实行政府主导和社会参与相结合，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

四是改革“以药补医”的机制，调整医疗收费价格，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。

提出今后医疗改革基本思路：

由政府制订统一区域卫生规划，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。

对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。

点评改革试点案例

一 广州价改

广州价改

首先覆盖越秀等八区和广州经济技术开发区、保税区的企业医疗保险制度、医疗卫生及药品流通体制三项改革同步进行

       广州市政府在中山纪念堂召开动员大会，动员部署广州市城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革。随着广州市城镇职工基本医疗保险制度改革的实施，医疗卫生体制和药品生产流通体制改革也将同时进行。

林树森说，医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三项改革互为条件、互相制约又互相促进，孤立地进行任何一项改革，都难以奏效。医疗保险筹资好比“蓄水池”，医疗服务、药品费用等支出则是“水龙头”。如果“水龙头”无节制，筹多少钱也不够花。同时，不合理的医疗消费也会导致医药机构竭泽而渔，阻碍医药卫生事业的长期健康发展。因此，“保、医、药”三者的根本利益是一致的，必须同步改革，三改并举。

群众主张暂缓，政府希望尽快

     6月28日举行的广东省医疗服务价格规范和调整听证会代表意见统计结果已公布，完全反对和反对上调、主张暂缓的代表占了大多数。对此，昨天，省物价和卫生部门均表示医疗服务价格调整和规范不会暂缓或停止，将尽快作出一个让各方都比较满意的方案上报省政府，而据透露，修改方案可能调大下调幅度、调小上调幅度。

此次医疗服务价格调整与规范不会暂缓或停止

有关人士表示，之所以此次医疗服务价格调整与规范不会暂缓或停止，是因为广东省现行的医疗服务价格项目与国家对医疗服务价格的政策不一致，过去，医疗服务收费标准政府定价，也没有统一的项目规范，以至于有医疗机构分解医疗服务项目、乱设项目以便乱收费。而这次是按国务院有关部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》要求进行的，以使广东的医疗服务价格项目与国家的政策相一致。

物价部门负责人则表示，不会让听证会“走过场”，但听证会不是表决会，而是出台政策的依据，多少人赞成或者多少人反对并不是关键，主要是听取意见和建议。

制定调整方案的“关键人物”回应

继6月28日举行广东省医疗服务价格规范和调整听证会后，连日来民间反响热烈———广东省医疗服务价格的调整将暂缓还是停止？会否出现广泛担心的“听而不证”？到底怎样理解“明降暗升”？昨日，记者与制定调整方案的“关键人物”———广东省政协副主席、省卫生厅厅长姚志彬，省物价局副局长马壮昌和中山大学卫生经济学副教授胡正路分别展开了对话，三位专家针对听证会上引起激辩的一系列话题首次作出了正面回应。

改总比不改好

姚志彬：听证会的目的是政府将医疗服务价格项目的调整和规范等问题摆到公众面前，广泛听取社会各界的意见，进行决策前的咨询，通过听证我们已经了解了各方面的意见。另外，举行听证本身也是一个民主决策的过程。

马壮昌：价格决策听证会有助于提高政府价格决策的科学性和透明度。听证会上我们听到的声音有三种：赞成、反对、部分赞成部分反对。在规范和调整医疗服务价格时，我们要充分考虑听证会提出的意见。但听证会不是表决会，有多少人赞成或者反对方案并不是关键，我们看重的是听证会上的那些真知灼见，哪怕是少数人提出，我们也不会忽视。

姚志彬：我们将认真研究和吸纳代表们意见，对方案进行修改和完善，争取做出一个让各方都比较满意的方案。

    马壮昌：我们认为，医疗服务价格的调整和规范是十分必要的，我们不能寄望一次就到位，但是改总比不改好，我希望能通过一次次改革达到目的。

规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础

胡正路：规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础，我认为，目前改革调整和规范医疗服务价格条件成熟；对部分医疗服务项目的价格和卫生材料收费进行调整，有利于从总体上控制医药费用的不合理增长，减轻患病人群总的医疗费用负担。就这方面来说是完全可行的。

规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础

政府对这次医疗服务价格调整和规范的原则是“总体水平不变、略有下降”。我认为，人人受益的改革方案在现实中是不存在的。

规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础

我个人认为，从目前的方案来看，对医疗服务价格进行调整之后，会出现的情形是：一部分患者（主要是普通患者）的医疗费用负担略有上升（约为 2%）；一部分患者（主要是大病、重病患者）的医疗费用负担会下降，而且下降的幅度大于上升的幅度。如在现行的治疗和手术过程中所使用的卫生材料，是要另行收费的。

规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础

通过这次改革，一般卫生材料的使用已纳入新的规范项目，不再另行收费；治疗和手术中使用的特殊性一次性医用消耗材料，由原来按进价的15%加收，改为1000元以内的按进价加收10%，1001元以上的按进价加收8%，而且最高限额为800元。

从总体来看，整个患病人群的医疗费用负担将会是下降的，而且下降的幅度比较大，综合下调1.03%。听证会上很多医疗机构代表意见也很大，这一点也“反证”了方案是维护医患双方利益的。

规范和理顺医疗服务价格

姚志彬：这次的目的不是为了弥补医疗亏损，而是在维持整体平衡的情况下，规范和理顺医疗服务价格。听证会上许多来自医院的代表也提出不同的甚至反对意见，这就可以说明这次的方案不是弥补医疗亏损。

医务人员技术劳务价值

胡正路：在当前补偿机制不合理的情况下，上调与下调项目要充分研究，考虑医院的生存与发展问题，相差不能太大。听取了听证意见后，估计会适当增加下调的项目，减少上调的项目，步子迈得再缓一点。

至于医务人员技术劳务价值，我认为现有的部分医疗服务价格仍没有充分体现医生的价值。医疗行业是一个高科技、高风险特殊行业，医生承担着较大的责任和压力，医疗服务价格应该充分体现医生的价值，如果政府不能在保住人才方面加大财政投入，提高部分医疗服务项目的价格就成了唯一的正当途径。

政府对医疗机构投入不足

胡正路：当前普遍存在政府对医疗机构投入不足，财政补偿机制不完善问题。据测算，2000年广东省卫生总费用仅占全省GDP的3.94%，低于全国5.13%的平均水平，政府出资比例也低于全国17%的平均水平。

广东的GDP居全国第一，但卫生部门综合医院平均门诊费用在全国居第6位，平均住院费用排第5位，比北京、上海、江苏、浙江都低；平均住院费用分别只有北京和上海的54.2%和82%。这次方案理顺了医疗服务价格项目，下调项目222项、上调项目127项，总体下降，是充分考虑了群众的就医费用负担和医疗服务成本的。

从医疗服务价格改革受阻

看“对症”医改的“破产”

  近日，在广东省物价局召集的“广东省医疗服务价格调整与规范听证会”上，对于广东省卫生厅提交的《广东医疗服务定价体系改革方案》，医患双方代表均表示无法接受．

从医疗服务价格改革受阻

患者代表认为，方案不但不可能大幅降低广东医疗收费的总体水平，反而会造成医疗服务费用“明降暗升”，因为这次上调的是如拔牙、接生、注射等常用医疗项目的费用，而下调的仅是不常用的大型医疗设备检查项目等的费用．

作为医院代表也对此方案不满，认为该方案无法弥补当前广东墓层医院的大幅亏损。

从医疗服务价格改革受阻

看“对症”医改的“破产”

至此，广东省医疗服务价格改革的试点工作陷入僵局．

此前，卫生部组织对全国城市医院进行了财务收支状况、收支结构等方面的测算，

在于其更多的是利用市场自有的规则来推动“医改”的主体自身发展。政府部门在“医改”中的角色扮演有了更丰富的内涵——既是规则的执行者，又是更广泛规律的维护者。较之完全依靠行政手段预先设定“医改”方向的改革模式，其手段更适合中国“医改”的现实国情，所取得的成效也正在印证其操作手法的合理性。

随着2005年春天的到来，始于一年半前的杭州医疗卫生体制改革也迎来坚冰消融的时刻。一个勿庸质疑的事实是，无论是“四改联动”、“开放促医改”以及“更透明、更全面的药品招标采购”，当地卫生部门在突围中正趟出一条全新的医改之路，开始赢得社会各界越来越多的肯定。所有这些举措得以推进的一个前提是医院的全面参与，而在“参与”的背后，是当地医疗机构“让利”近60%的巨大付出。

从2003年夏天开始，浙江医药界的改革举措，就像当地的天气一样持续高温。

先是平价药店大举出击，上百种药品价格“高台跳水”，争夺医院处方。紧接着浙江省、杭州市和市属各区级医院接连宣布大幅度下调各自药房药品价格，降价幅度之大、降价范围之广、降价品种之多全国罕见——

平价药店的出现直击药价虚高症结。伴随着杭州市卫生局无条件满足门诊病人处方外配的一纸公文，在市场拉力和政府推力的共同作用下，一家独大的医院药房再没有了“皇帝的女儿不愁嫁”的优越感。医院处方开始流向平价药房，并由此引发了医院药品的降价多米诺骨牌效应。

“四改联动”的“医改”方案

正是在政策推动下，杭州市创造性地提出了“四改联动”的“医改”方案，

即：医疗卫生体制、药品生产流通体制、医疗保险体制和医疗救助体制四项改革同步推进、互为呼应，并通过放开医疗市场、放开定点药店、定点医疗机构以及要求市级医院的处方允许病人带出、鼓励开办平价药店等多项措施配合这四项改革。

据方健国透露，作为医疗卫生体制改革的重要内容，医院药品降价早在几年前就已列入工作计划，而今年的工作重点是进一步解决药品价格虚高及市属医院与省属医院价格差异问题，即医疗机构同域同价问题。

加大监督检查的力度

下一步，将加大监督检查的力度。如在市级医院院长签定的年度目标责任状中，明确院长是控制医疗费用的第一责任人，并明确规定了各家医院年门诊人均费用和出院人均费用的降幅，以便让患者得到更多的实惠。

上述种种措施中，最受老百姓欢迎的是哪些呢？杭州医改在普通市民看来有何成效呢？一份名为“双周调查破解‘七难’”的当地媒体问卷调查，

调查显示，过半数的受访者最欢迎的是药品集中采购；46.3%的受访者很欢迎“加大药品市场的监管”和开办慈善医院及对困难人员就诊实施“十减十免”；绝大多数的市民对医改持肯定和欢迎的态度；有一半的受访者比较了解“四改联动”的内容；过半数的受访者认为“四改联动”成效较好或成效显著；还有24.4%的受访者认为此改革需要时间检验。对于陆续召开的各种听证会，市民们更是欢迎，26.4%的受访者认为效果不错；另有42.9%的受访者认为效果非常好，听证会可更充分些。

事实上，杭州医改能达致预期成效，与其强力推行的一系列监管措施密不可分。

2004年6月，杭州市人民政府办公厅颁发了6号文件，即《关于加强医疗机构监督管理的实施意见》，对监督管理的对象、依据、范围等做了详细的规定。其中对医疗机构准入的监督管理、医疗机构执业的监督管理、医疗机构评审的监督管理、监督管理的责任、奖惩都提出了明确的要求。

例如监督管理的依据：监督管理的依据为《医疗机构管理条例》、《中医药条例》、《执业医师法》、《计量法》、《价格法》、《环境保护法》、《药品管理法》、《护士管理办法》、《医疗广告管理办法》等法律法规以及有关规定。而监督管理的范围为杭州市各级各类医疗机构。

《意见》要求医疗机构设置必须根据申报医疗机构的类别，按照卫生部《医疗机构基本标准》和省、市卫生行政部门规定的有关标准准入。

在医疗机构执业的监督管理方面要求：医疗机构必须取得《医疗机构执业许可证》方可开展诊疗活动；非营利性医疗机构不得以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余主要用于自身发展。严格执行物价部门确定的价格政策。执行医院财务制度，不得将科室或诊疗科目出租或承包给他人，或与其它单位和部门进行合资、合作。实行药品招标采购；营利性医疗机构执行企业财务制度，在政策允许的范围内收取医疗服务费，自行核定医疗服务费用报物价部门备案并公开收费标准，按照有关规定缴纳各种税费。

其实无论主动还是被动，这样做的直接结果是杭州市民的医疗费用因此大大降低，而且杭州市各级各类医疗机构随着彼此间竞争的加剧也开始主动寻求改制和发展之路。

卫生资源格局形成多元化

无异，杭州医改肯定会经历阵痛。作为政府部门，就应该考虑怎么来支持医院进一步解决好发展的问题。按照“一手抓准入，一手抓监管”的原则，进一步开放医疗市场，促进医疗市场有序健康发展。总的来说，将从内部管理上下工夫提高经济效益，另外要放开医疗市场，结合杭州市的资源环境来走市场化道路。这既能够让杭州的卫生资源格局形成多元化，也便于政府部门更好地来解决公共卫生的问题及公立医院的发展问题。

我们的评价

医改要把转变公立医院运行机制放在首位；

公立医院运行机制转变前对医疗成本的测算不是保护先进鼓励竞争，而是保护落后鼓励公立医院垄断；公立医院现行治理结构在内部人决策下转变运行机制是自欺欺人。

改变公立医院出资人缺位不到位现象

谁是公立医院出资人？全体人民大众。

现在公立医院谁当家？职工当家，职工所有制。

成立公立医院管理委员会，出资人到位。

医院职工包括医院院长不得担任公立医院管理委员会委员。

公立医院管理委员会委员不得在医院领取津贴和报酬。他们是医院外部人。职工是医院内部人。

公立医院的发展目标是人民大众利益最大化；而不是职工利益最大化。

医院业务收入和职工工资总额要由管理委员会决策。

医院运行体制的改革是医院夺权斗争。

姚志彬：我们将认真研究和吸纳代表们意见，对方案进行修改和完善，争取做出一个让各方都比较满意的方案。

    马壮昌：我们认为，医疗服务价格的调整和规范是十分必要的，我们不能寄望一次就到位，但是改总比不改好，我希望能通过一次次改革达到目的。

规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础

胡正路：规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础，我认为，目前改革调整和规范医疗服务价格条件成熟；对部分医疗服务项目的价格和卫生材料收费进行调整，有利于从总体上控制医药费用的不合理增长，减轻患病人群总的医疗费用负担。就这方面来说是完全可行的。

规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础

政府对这次医疗服务价格调整和规范的原则是“总体水平不变、略有下降”。我认为，人人受益的改革方案在现实中是不存在的。

规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础

我个人认为，从目前的方案来看，对医疗服务价格进行调整之后，会出现的情形是：一部分患者（主要是普通患者）的医疗费用负担略有上升（约为 2%）；一部分患者（主要是大病、重病患者）的医疗费用负担会下降，而且下降的幅度大于上升的幅度。如在现行的治疗和手术过程中所使用的卫生材料，是要另行收费的。

规范医疗服务价格项目是这次改革的核心和基础

通过这次改革，一般卫生材料的使用已纳入新的规范项目，不再另行收费；治疗和手术中使用的特殊性一次性医用消耗材料，由原来按进价的15%加收，改为1000元以内的按进价加收10%，1001元以上的按进价加收8%，而且最高限额为800元。

从总体来看，整个患病人群的医疗费用负担将会是下降的，而且下降的幅度比较大，综合下调1.03%。听证会上很多医疗机构代表意见也很大，这一点也“反证”了方案是维护医患双方利益的。

规范和理顺医疗服务价格

姚志彬：这次的目的不是为了弥补医疗亏损，而是在维持整体平衡的情况下，规范和理顺医疗服务价格。听证会上许多来自医院的代表也提出不同的甚至反对意见，这就可以说明这次的方案不是弥补医疗亏损。

医务人员技术劳务价值

胡正路：在当前补偿机制不合理的情况下，上调与下调项目要充分研究，考虑医院的生存与发展问题，相差不能太大。听取了听证意见后，估计会适当增加下调的项目，减少上调的项目，步子迈得再缓一点。

至于医务人员技术劳务价值，我认为现有的部分医疗服务价格仍没有充分体现医生的价值。医疗行业是一个高科技、高风险特殊行业，医生承担着较大的责任和压力，医疗服务价格应该充分体现医生的价值，如果政府不能在保住人才方面加大财政投入，提高部分医疗服务项目的价格就成了唯一的正当途径。

政府对医疗机构投入不足

胡正路：当前普遍存在政府对医疗机构投入不足，财政补偿机制不完善问题。据测算，2000年广东省卫生总费用仅占全省GDP的3.94%，低于全国5.13%的平均水平，政府出资比例也低于全国17%的平均水平。

广东的GDP居全国第一，但卫生部门综合医院平均门诊费用在全国居第6位，平均住院费用排第5位，比北京、上海、江苏、浙江都低；平均住院费用分别只有北京和上海的54.2%和82%。这次方案理顺了医疗服务价格项目，下调项目222项、上调项目127项，总体下降，是充分考虑了群众的就医费用负担和医疗服务成本的。

从医疗服务价格改革受阻

看“对症”医改的“破产”

  近日，在广东省物价局召集的“广东省医疗服务价格调整与规范听证会”上，对于广东省卫生厅提交的《广东医疗服务定价体系改革方案》，医患双方代表均表示无法接受．

从医疗服务价格改革受阻

患者代表认为，方案不但不可能大幅降低广东医疗收费的总体水平，反而会造成医疗服务费用“明降暗升”，因为这次上调的是如拔牙、接生、注射等常用医疗项目的费用，而下调的仅是不常用的大型医疗设备检查项目等的费用．

作为医院代表也对此方案不满，认为该方案无法弥补当前广东墓层医院的大幅亏损。

从医疗服务价格改革受阻

看“对症”医改的“破产”

至此，广东省医疗服务价格改革的试点工作陷入僵局．

此前，卫生部组织对全国城市医院进行了财务收支状况、收支结构等方面的测算，

在于其更多的是利用市场自有的规则来推动“医改”的主体自身发展。政府部门在“医改”中的角色扮演有了更丰富的内涵——既是规则的执行者，又是更广泛规律的维护者。较之完全依靠行政手段预先设定“医改”方向的改革模式，其手段更适合中国“医改”的现实国情，所取得的成效也正在印证其操作手法的合理性。

随着2005年春天的到来，始于一年半前的杭州医疗卫生体制改革也迎来坚冰消融的时刻。一个勿庸质疑的事实是，无论是“四改联动”、“开放促医改”以及“更透明、更全面的药品招标采购”，当地卫生部门在突围中正趟出一条全新的医改之路，开始赢得社会各界越来越多的肯定。所有这些举措得以推进的一个前提是医院的全面参与，而在“参与”的背后，是当地医疗机构“让利”近60%的巨大付出。

从2003年夏天开始，浙江医药界的改革举措，就像当地的天气一样持续高温。

先是平价药店大举出击，上百种药品价格“高台跳水”，争夺医院处方。紧接着浙江省、杭州市和市属各区级医院接连宣布大幅度下调各自药房药品价格，降价幅度之大、降价范围之广、降价品种之多全国罕见——

平价药店的出现直击药价虚高症结。伴随着杭州市卫生局无条件满足门诊病人处方外配的一纸公文，在市场拉力和政府推力的共同作用下，一家独大的医院药房再没有了“皇帝的女儿不愁嫁”的优越感。医院处方开始流向平价药房，并由此引发了医院药品的降价多米诺骨牌效应。

“四改联动”的“医改”方案

正是在政策推动下，杭州市创造性地提出了“四改联动”的“医改”方案，

即：医疗卫生体制、药品生产流通体制、医疗保险体制和医疗救助体制四项改革同步推进、互为呼应，并通过放开医疗市场、放开定点药店、定点医疗机构以及要求市级医院的处方允许病人带出、鼓励开办平价药店等多项措施配合这四项改革。

据方健国透露，作为医疗卫生体制改革的重要内容，医院药品降价早在几年前就已列入工作计划，而今年的工作重点是进一步解决药品价格虚高及市属医院与省属医院价格差异问题，即医疗机构同域同价问题。

加大监督检查的力度

下一步，将加大监督检查的力度。如在市级医院院长签定的年度目标责任状中，明确院长是控制医疗费用的第一责任人，并明确规定了各家医院年门诊人均费用和出院人均费用的降幅，以便让患者得到更多的实惠。

上述种种措施中，最受老百姓欢迎的是哪些呢？杭州医改在普通市民看来有何成效呢？一份名为“双周调查破解‘七难’”的当地媒体问卷调查，

调查显示，过半数的受访者最欢迎的是药品集中采购；46.3%的受访者很欢迎“加大药品市场的监管”和开办慈善医院及对困难人员就诊实施“十减十免”；绝大多数的市民对医改持肯定和欢迎的态度；有一半的受访者比较了解“四改联动”的内容；过半数的受访者认为“四改联动”成效较好或成效显著；还有24.4%的受访者认为此改革需要时间检验。对于陆续召开的各种听证会，市民们更是欢迎，26.4%的受访者认为效果不错；另有42.9%的受访者认为效果非常好，听证会可更充分些。

事实上，杭州医改能达致预期成效，与其强力推行的一系列监管措施密不可分。

2004年6月，杭州市人民政府办公厅颁发了6号文件，即《关于加强医疗机构监督管理的实施意见》，对监督管理的对象、依据、范围等做了详细的规定。其中对医疗机构准入的监督管理、医疗机构执业的监督管理、医疗机构评审的监督管理、监督管理的责任、奖惩都提出了明确的要求。

例如监督管理的依据：监督管理的依据为《医疗机构管理条例》、《中医药条例》、《执业医师法》、《计量法》、《价格法》、《环境保护法》、《药品管理法》、《护士管理办法》、《医疗广告管理办法》等法律法规以及有关规定。而监督管理的范围为杭州市各级各类医疗机构。

《意见》要求医疗机构设置必须根据申报医疗机构的类别，按照卫生部《医疗机构基本标准》和省、市卫生行政部门规定的有关标准准入。

在医疗机构执业的监督管理方面要求：医疗机构必须取得《医疗机构执业许可证》方可开展诊疗活动；非营利性医疗机构不得以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余主要用于自身发展。严格执行物价部门确定的价格政策。执行医院财务制度，不得将科室或诊疗科目出租或承包给他人，或与其它单位和部门进行合资、合作。实行药品招标采购；营利性医疗机构执行企业财务制度，在政策允许的范围内收取医疗服务费，自行核定医疗服务费用报物价部门备案并公开收费标准，按照有关规定缴纳各种税费。

其实无论主动还是被动，这样做的直接结果是杭州市民的医疗费用因此大大降低，而且杭州市各级各类医疗机构随着彼此间竞争的加剧也开始主动寻求改制和发展之路。

卫生资源格局形成多元化

无异，杭州医改肯定会经历阵痛。作为政府部门，就应该考虑怎么来支持医院进一步解决好发展的问题。按照“一手抓准入，一手抓监管”的原则，进一步开放医疗市场，促进医疗市场有序健康发展。总的来说，将从内部管理上下工夫提高经济效益，另外要放开医疗市场，结合杭州市的资源环境来走市场化道路。这既能够让杭州的卫生资源格局形成多元化，也便于政府部门更好地来解决公共卫生的问题及公立医院的发展问题。

我们的评价

医改要把转变公立医院运行机制放在首位；

公立医院运行机制转变前对医疗成本的测算不是保护先进鼓励竞争，而是保护落后鼓励公立医院垄断；公立医院现行治理结构在内部人决策下转变运行机制是自欺欺人。

改变公立医院出资人缺位不到位现象

谁是公立医院出资人？全体人民大众。

现在公立医院谁当家？职工当家，职工所有制。

成立公立医院管理委员会，出资人到位。

医院职工包括医院院长不得担任公立医院管理委员会委员。

公立医院管理委员会委员不得在医院领取津贴和报酬。他们是医院外部人。职工是医院内部人。

公立医院的发展目标是人民大众利益最大化；而不是职工利益最大化。

医院业务收入和职工工资总额要由管理委员会决策。

医院运行体制的改革是医院夺权斗争。

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