爱华网经过30多年的改革，大家获益式的“帕累托改进”已无继续推进的空间，在随后的攻坚战中，惟有坚持“以人为本”，方能走出利益博弈的迷宫。作为改革攻坚的重中之重，医疗卫生领域内涉及体制与制度方面的深层次问题，这需要政府勇于自我放权。 在近日举办的“2013年第九届中国健康产业高峰论坛”期间，中欧国际工商学院卫生政策和管理研究中心主任、教授蔡江南指出，深化医改最难的问题就是政府革自己的命的问题。他认为，政府应该只管好1/4的公立医院，集中精力做行业监管，其他医院应当市场化，办成非盈利性社会化的医院，同时要把对医生资源的垄断打开。在医疗体系改造改革方面，要把重点从治病转移到防病、健康的管理和预防。 政府要放开3/4的医院 问：很多人反映说医院方面的利益对上游产生诸多影响，这对未来医疗产业格局的建立有怎样的导向？ 蔡江南：问题核心是我们的医疗资源分布非常集中在上游、大的医院当中。改革的正确方向应该（是）下沉，怎么把医疗资源和病人下沉。我觉得医保可以（起到）一定程度的指导和推动（的）作用。资源分配不公平，一小部分人享有大量资源，这个（问题）医保可以做一定推动作用。医保方面的问题，医疗体系也有很大的问题需要作改革。 问：目前，看病难、看病贵的问题还是比较严重，问题在哪？ 蔡江南：目前医改核心的矛盾，我们总结为行政垄断资源和医疗资源社会化之间的矛盾，具体体现是行政垄断了医疗资源，具体表现为两个层次垄断。一个层次是政府和行政部门垄断了大量医院，包括公立医院。咱们医院有2/3是属于公立医院，有90％的病床属于公立医院的病床。第二个层次，医院同时又垄断了所有的医疗资源，包括医生。（所以）政府实际控制了主要医疗资源。政府实际上没能力管好90％（的）病床，所以大多数公立医院实际上属于挂着羊头卖狗肉，打着公立医院的招牌，但行医方式不是公立医院。我主张资源社会化，政府只是做那种社会（医疗）不愿意做的事情，政府管一小部分公立医院，把它变成名副其实的公立医院，大概（有）1/4的医院是真正（的）公立医院就可以了，其他医院放给市场，办成非盈利性社会化的医院，这是改革（的）正确道路。 还有一点很重要，医院要把对医生资源的垄断打开。大多数医生自己做自己的老板，而不是医院的雇员，只有把医疗资源从目前的行政垄断变成一个社会化资源，中国的医改才会发生很显著的变化。 问：民营医院的发展比较迅速，它现在占的比例是多少？扮演什么角色？ 蔡江南：目前民营医院的核心资源没办法跟公立医院竞争，这个核心资源就是医生，特别是好的医生。政府最近提出要把民营医院床位从10％增加到20％，有这个愿望，但如果没有配套措施的话，很难实现。政府控制医疗资源有七个工具：市场准入、规划和布局、人事的编制、医保的资源控制、对医院医生的评级、科研经费、价格定价，这些东西如果不做相应改革的话，民营医院很难有一个很健康的和公立医院处于平等竞争的格局。 问：现在民营医院相对来说诚信程度不高，怎么解决这个问题？ 蔡江南：一旦政府的主要精力不是目前的直接办公立医院，就可以站在一个公平（的）行业监管角色，可以对公立医院、民营医院（进行）监管，将来民营医院和公立医院真正处于一个竞争（的）情况下，民营医院就有很大压力要把医院做好，做不好，病人就留不住。生态环境要发生变化，政府职能要进行转移。中国很多行业都是这个情况，慢慢从引进国外，引进民营后，大家有竞争了，公立医院必须要管好，（民营）医院必须要管好，偷摸拐骗这些东西就没办法生存。并不是民营（医院）就一定（是）做低质的、骗人的。民营（医院）当中也有非常好的。 问：深圳这两年投入社区医院的资源比较多，社区医院相对来说能解决医疗资源紧张的问题吗？ 蔡江南：核心还是医生的问题，医生如果成为一个自由职业者，就把空间打开了。现在中国缺乏大量的有资质的医生。我们现在的医生总量，估计会有300万，（其中）估计有一半医生是本科教育以下水平。但矛盾的现象是现在毕业（的）大量的医学院毕业生没进入医生的队伍，有收入的原因，还有很重要的原因就是就业方式，因为医生目前是雇员、一个萝卜一个坑的方式，大医院好的资源被一小部分医生垄断掉了。如果将来医生是个体行医方式，就好像医生和大医院是合同方式（来对接），它是一个开放平台，只有在这种情况下才能把医生（的）就业途径打开，中国才能解决医生短缺问题，基层医疗才能真正保障。 深圳跟其他地方相比，政策比较开放。深圳开放民间中医，只要登记就可以了，不要批准了。但很多地方政策还是要批准。 问：您觉得下一个突破口是什么？ 蔡江南：公立医院、大三甲（医院的）医生对这个体制开始不满了，开始要跳槽了。还有，民营医院开始进来，这产生一个倒逼机制，也给公立医院产生压力，有这个压力才会改进。我看好这一点，当然速度多快很难说，但相信今后几年会看到比较大的变化。 问：刚才谈到民营医院对公立医院的倒逼，但其实这方面政策的出台非常慢，你觉得主要存在哪些方面的阻力？ 蔡江南：阻力还是政府怎么真正把权力下放，让公立医院真正管办分离。政府集中办一小部分，把它办成真正的公立医院，资金到位，腾出精力做行业监管。包括开始讲的政府控制医疗资源的手段，在这方面要做改革，形成公平竞争的医疗环境，我觉得民营医院才会有一个比较健康正常的环境可以发展起来。实际上，刚才讲的下一步改革，就是革政府自己的命。 问：但它的改革动力来自什么？ 蔡江南：今天早上看到一个比较正面的信息，就是李克强对银行业说让民营进银行。（对政府来说，）银行业是比医疗还要控制的部门，李克强说要把这个打开，至少说明领导人站在比较超脱、宏观的（角度）来看待。当然，寄望于李克强，因为他以前也负责医改这块，看到一点希望。既然银行能够走出一步，为什么医疗不能把这个口子放得更大一点，这个是抱有希望的。 问：目前的格局是公立医院占大头，民营医院非常弱势，怎么实现您说的变革？ 蔡江南：目前的公立医院从本质上已经不是严格意义上的公立医院，因为它的收入90％已经（是）从市场、从病人、医保来的收入，政府投入的平均只占10％，从收入来说，它已经（在）事实上成为非盈利性的社会型医院。它和美国的非盈利性医院不是一回事，差别就是（美国）政府把权进一步放（了），特别是人事控制权。如果（中国）政府放开的话，法人治理结构有一套自己管理的董事会、理事会的话，这些医院就已经成为非盈利医院，所以政府接下来需要真正把一小部分真正的公立医院变成公立医院，这些医院是市场、社会没办法办好、不赚钱的医院，包括精神病医院、传染病医院、军人医院，这是市场不能办的，这部分医院，主要靠政府投入，对病人来说可能是免费的或者收一小部分，这才是真正意义上的公立医院。现有医院只要再走一步，就已经是社会化医院。所以你说难，不是很难，但是说不难，就是政府权力利益要舍得放开。 医生资源也要放开 问：现在大宗医保的扩容，必然加大筹资压力，这部分资金怎样解决？ 蔡江南：我们现在（这方面的投入）花了5％的GDP，但这当中存在很多低效率浪费。如果把这个潜力用好，完全可以解决大病的问题。两个最显著的浪费（是），一小部分人花了大量医疗资源，以药养医、检查养医造成巨大浪费，如果把这两点改革做好，完全可以解决资金。还有，今后的发展不再是简单（的）政府投钱，可以增加个人的缴费比重，特别是将来应该根据个人收入的情况，收入比较高的人交的比例多一点，收入低的人交的比例低一点，这个（问题）随着中国老百姓收入（的）提高，完全应该有能力，也有可能（实现）。 问：很多人认为商业保险可以解决筹资的问题，你怎么看？ 蔡江南：对，我觉得这是今后发展的一个新增长点。政府鼓励商业医保加入大病医保，但目前看到这是一个利益博弈。现有管理社会医保的政府机构可能不愿放这个权，所以医保将来管办分离是一个很重要（的）改革方向。一旦把管办分离放开后，管理医疗监管和具体办医疗（的）不是同一个政府机构，办理可以由政府第三方监管，这就为将来（的）商业医保打下发展空间。 支付方式改革应该是一个非常重要的改革。将来随着医保占的比重越来越大，怎么把这部分资金很有效（的）用好，确实医保还要发挥作用，支付是很重要的。但我觉得不要把支付方式改革提到不恰当地位，其实支付方式改革必须和医疗提供方改革结合在一起，一个是付费方，一个（是）提供服务方，如果他的动力、激励机制不做好的话，比方我们采取按人头付费，包干，病种付费。付费后，给他的激励控制这个费用，他的结余医疗机构能不能可以获得，如果不能获得，他没动力应付支付方式改革。还有，支付方式改革后，医疗服务方、医疗组织方式要发生相应的变化，比方说采取大包干的话，简单包给一家医院，他是承受不了，包括医疗联合体，医疗服务方之间怎样形成一个共同承担风险机制，这个要相应做变化。所以支付方式改革必须和医疗供给方改革有一个呼应，包括公立医院改革。 问：现在有一个医保统筹层次的提高，有人认为这会令医疗资源进一步相对向一些地区集中，你是否有这个担心？有没有解决途径，例如医保异地报销？ 蔡江南：医保异地报销，这个核心问题就是医生。如果把医生这个资源解决好了，就使得大量很有资质的人愿意去学医，他能够成为医生的话，医生资源分布均匀，病人跟着医生走，所以并不完全是医保的问题，而是医生资源合理分布（的）问题。一旦医生资源在其他省份、不在大城市，在基层的话，都有很好医生在那里，病人一定会愿意到基层看病，起码是小病的话，他不愿意去排队。 问：在补助方面，深圳已经达到17％。你觉得政府的投入够了吗？ 蔡江南：政府这部分还要加大，起码使得病人能付得起，比方你是什么样的病人，你是传染病人或者精神病人，他可能有一部分支付能力，当然医保可以承担一部分责任，但有可能政府要承担大头。 问：所以就是两条腿走路。 蔡江南：对，放开民营，办好公营，同时做好全行业监管。这样政府就不会像现在偏护自己的孩子。大部分公立医院肯定不可能一视同仁，肯定会歧视一小部分民营医院。但一旦放开后，他必须做到一视同仁，不然大多数人都会起来抗议、反对你。 问：刚才说有一部分民营资本办不好的医院，要让政府来做。这个范围需要政府来划定？ 蔡江南：其实也很简单，没有社会和民营医院愿意办的东西，如果民营、社会他们愿意办，就让他们办，（那）就说明这个（范围）肯定有自我生存的能力。 问：深圳有一个港大深圳医院，前几年由政府无限投入，五年后自负盈亏，它实现自负盈亏的方式就是用一些VIP特殊服务来支持。它的收费标准是其他医院的1/3，但它本身提供的医疗服务非常好，工资又很高。对于这个改革的样本，很多人有所质疑，特别是担心它五年后能否自负盈亏。 蔡江南：据我了解，它还是没办法跟其他公立医院竞争，吸引到好的医生人才，这是核心。如果有好医生来，医院应该就可以（盈利）。你说它收费比别人高，又有好的医生，为什么它不能够有竞争力呢？我想一定会有竞争力。 问：但顶级的医生在其他医院存在一些灰色收入。 蔡江南：这是其他配套改革，（包括）价格改革、医保改革，比如医生评级改革、科研经费改革，这些改革不配套的话，就使得公立医院医生享有特殊垄断的资源在里头，而那些民营医院医生没办法享受这些资源，所以不能吸引公立医院好的人才到那边去。这个（问题）如果解决的话，大家是很平等（的）竞争（关系），我想港大医院完全应该有竞争力。 问：我们应该从体制机制上进行一些规范和创新、改革，带促使这些医生走出公立医院？ 蔡江南：要使得公立医院和民营医院处于一个公平竞争（的）平台。目前是非常不公平，当然，目前政府给了一些特殊政策，一旦这个钱拿走后，它又处于不公平平台。现在公立医院处于这么优越条件，而民营医院处于劣势条件，你不解决，它当然没有一个生存发展的后劲。 问：以后按照你设想的这个模式，一小部分公立医院做市场解决不了的问题，例如传染病、精神病，同时它们会转化成社会型医院，但这部分医院还是跟民营医院之间存在竞争关系。这两者的竞争会形成什么格局？ 蔡江南：如果把医保报销的话，也是公平待遇，就看你是民营还是非民营。只要符合医院资质都可以享受医保，在这种情况下，那些盈利性医院做选择，它希望吸收高端病人，可以把价格提高，没钱的人除了医保报销外，还要出比较大费用，他可能就去非盈利性医院。也有盈利医院选择不一定走高端道路，其实现有民营医院不见得比公立医院价格更高，也许价格一样，服务更好，有可能就把病人吸收过来了。这样就创造一个公立医院、非盈利医院、盈利医院之间（的）非常好的公平竞争局面。很多国家都是这么一个情况。 问：但目前我们成立医管中心管这些医院，走的路线不是这种方式，这部分公立医院还是政府在背后做支撑。 蔡江南：实际上看你怎么做了。成立一个医管局的话，它到底愿意把多少权下放到医院本身？关键（是）医院真正变成一个独立自主经营（的个体），它在上面起到一定监督的作用。如果真正变成名副其实的管办分离的话，就应该把基本管理权力，包括院长、职工的控制，取消编制、取消事业单位，以后完全和民营医院一样。现在事业编制也是一个特殊的利益，因为有事业编制后，包括退休后有一套退休的福利，使得医生不愿意离开。要把这些都变成一个非常平等的竞争的情况下，才会营造一个公平竞争（机制），最后对老百姓带来好处。 医疗体系改造改革要向前移 问：未来我们在医保方面应该做哪些改变，才能应变快速增长的医疗需求和负担？ 蔡江南：很多国家都面临医疗体系改造改革的问题，把传统的医疗卫生体制从治病为重点的体制转移到防病、健康的管理和预防。这个要转移的话，当然需要有创新。原来的（医保）支付只是生病看病，才去给医保可以报销。在美国，很多医保不光解决看病，而且是预防这部分费用给你解决，去健身房，我可以报销你每年健身房会员的费，这是一个战略重点的战役。 中国还有一个非常重要的（因素），我们有非常传统的中医，中医在管理人的健康（方面）应该发挥非常大的作用。现在老百姓，特别是老总，身体不舒服了，去看病，指标都正常，但实际上是亚健康的，经过中医调理，费用很小，（却）避免了你得大病。将来中医怎么发挥它的优势，非常重要。 还有，医生的队伍。医生的收入补偿、就业机制要作改革，使得大量优秀人才愿意从事医疗这个行业，医生队伍扩容后，大量医生将来在社区就业，真正把看病难这个空白填补了。（发展）全科医生、自己的家庭医生，病人将来和这些医生经常联系，小病或者健康预防，他做健康管理工作，这几个东西都要做一些调整。 美国有很多公共的锻炼的设施，体育馆、国外操场设施都是向国民开放的。（而在中国，）复旦大学这个设施对自己学生、员工都不是非常开放。整个国家怎么在这方面做适当投入，体育锻炼设施向老百姓开放，这个和将来减少医疗费用联系非常紧密，看上去不是花医疗的钱，（但）这是真正考虑你健康，而不是考虑你治病。向前移。 问：针对目前医保压力大的问题，还可以从哪里切入？ 蔡江南：有几个途径改变目前的医保。政府部门没有专业水平能力真正起到办理医保的功能，很大功能只是一个钱袋子，没有真正对医疗服务方做监管，甚至对病人做监管，怎么通过提高管理来提高医疗费用使用效率来挖潜？还有两个巨大浪费，就是人均不公平。大多数人觉得看病比较贵，但一小部分人占用了医疗资源。还有以药养医，（造成）大量的浪费。我们花了一半以上（的）卫生费用在药品上，全世界15％是花在药品上，药品占GDP比重差不多2点多，其他国家（是）差不多1点几。挪过来后，产生了很多药品的浪费，而且药品大量使用本身带来很大副作用。这几个方面做好的话，现有医保经费还是有很大潜力可挖的。还有，将来不是简单靠政府怎么投入，怎么靠个人缴费比重慢慢增加，这当中有一个再分配的机制，怎么对那些经济能力比较好的、收入比较高的人，增加他缴费的比重。 问：这个群体得到的服务是否不同？ 蔡江南：应该是一视同仁的。缴费比重高一些，但得到的服务应该是一视同仁。这有一个再分配机制在里头。 问：高质药品进医保，这是不是一个趋势？医保，政府出一部分，病人再出一部分。 蔡江南：这是一个机制。谈判机制是需要，但还有一个机制。医疗仪器干预，应该有一个经济分析。包括美国奥巴马医改，任何一个干预手段不仅看安全性、有效性，还要看经济性。你做成本收益分析，这个东西很好，癌症的药很贵，几万元，病人就多活了一个月，同样的资源，让老百姓自己出，他自己也会做一个性价比判断，我会用几万让我多活一个月，还是留给家庭做更重要的事情。将来应该有一个经济研究分析说哪个东西性价比更值得，这里头应该有一个客观分析评价，提供分析后，社会医保有一个选择。当然如果是个人的，你自己选择，你是大富翁，我即使多活一天也愿意，那无所谓。花自己多少钱都可以行。但是花社会的，应该有一个客观分析评价（机制）。所以谈判机制是一个重要手段，而且这方面的经济研究信息分析，也是很重要的信息，是用来作决策的依据。 问：现在医改千头万绪，很多方面都需要解决，包括就业问题。这里面最核心的问题是什么？ 蔡江南：最迫切的问题还是在政府怎么真正把它的利益，就是说站在一个社会的利益上，而不是自己局部的利益。自己手中抓这么多医院，可能就是一个权利和利益的问题，政府怎么革自己的命，这里面希望有更高层的政府（层级）跳跃了卫生部门，因为卫生部门要失去权力、要放权，希望有更高的全局利益（来）作出一个选择平衡，这就是顶层设计了。就像银行业一样，应该把门开开，让民营进来办银行，医院也应该把这个门开大，开大就要有配套措施跟上去。具体措施（是）有很多歧视性措施在里头，你说让人家来，进来后，没有办法生存和发展。包括台湾的这么好的医院都面临无法发展，何谈其他更差的民营资本，就更难生存。 问：总而言之，最核心的是政府应该放权。 蔡江南：对，最难的问题就是政府革自己的命的问题。如果由他任命院长，这个东西很难做，院长只是对他负责，而不是对老百姓负责，不是对医务人员负责，（因为）他的乌纱帽取决于卫生部。 问：医联体应该是一个很好的方向，一个大医院，加上十几个社区医院。 蔡江南：医院本身不是经营自主权这个东西，把它加在一起，还是没有解决根本问题。必须组成医联体这些单位本身有生命力的一个东西，才有可能加在一起，再组成一个有生命力的。核心问题还是原来体制必须解决好。 问：医改已进行到深水区和攻坚区，目前政府进行到哪一个阶段了？ 蔡江南：现在既看到正面的信息，也看到负面的信息。把医改小组挪到卫计委去了，因为原来在国务院（管辖）底下，十几个部委是比较中立的，现在放在卫计委就很难中立了。这一点觉得是一个向后退的做法。 问：医保政策制定者最终会落到人保部吗？ 蔡江南：这个目录是当然的，甚至什么基药的目录，很有可能。这是一个好的（方向）。 问：但是，医改办公室可能未来开展工作产生一些问题。 蔡江南：对。下一步到底形成什么样的东西，我们有待观察。
