爱华网陈钟、马莎莎
近日，微博“北京朝阳医院将以行政手段禁止任何中药注射剂在医院的存在和使用”再次引发中药注射剂废存热议。事实上，2006年的鱼腥草注射液事件一度让社会各界对中药注射剂的发展失去信心，前几年的药害事件再次把中药注射剂置于风口浪尖，中药注射剂的安全性受到广泛质疑，业界对于中药注射剂去留问题争论不休。但不可否认，近年来中药注射剂在临床用药上发挥了重要作用，国家政策如新版GMP、中国药典等的制定，对中药注射剂的生产、监管有积极推动作用。因而，解决中药注射剂在用药安全和有效成分问题乃重中之重，否则，中药注射剂将难逃被淘汰的命运。
中药注射剂的突围特邀嘉宾：
河南羚锐制药股份有限公司市场部产品经理吴延兵
北大纵横管理咨询公司高级医药合伙人史立臣
神威药业集团有限公司副总裁陈钟
降低不良反应是关键
医药观察家：且不论微博传言“以行政化手段禁止中药注射剂的使用”事实如何，在您看来，以行政化手段约束中药注射剂的做法是否可行？此做法原因何在？
吴延兵：我认为不可行。中药注射剂有不良反应在所难免，既然是得到国家批准的产品，必定是有市场需求。现在的问题是有些厂家没有严格按照标准生产，加上中药注射剂质量本身比较难以监控、检测、提存，其问题是颗粒杂质所致，而药物成分本并没有问题。
陈钟：显然，这种行政化的手段做法是不合情理的。原因是他们对中药注射剂有偏见，其实任何药剂都有不良反应，特别是80%以上的县市医院、卫生诊所等都离不开它，之所以禁止使用的原因是他们对中药注射剂有偏见，其实任何药剂都有不良反应，但不能因此就彻底否定中药注射剂，并且中药注射剂的不良反应率不及西药注射剂。实际上，不良反应发生率最高的抗生素药物中，十大“肇事者”均是临床使用十多年甚至上百年的老牌抗生素。它们不但没有因一次“过错”被“连根拔除”，反而得到了更精深而全面的药理研究，药物安全性明显提升。
史立臣：我倒觉得采用行政手段未尝不可。中药注射剂存废之争从中药注射剂生产开始就已经讨论的较多了，现在中药注射剂频发病例较多，说明中药注射剂随着使用量的扩大的安全问题日益凸显，一般药品发生毒副作用的首要承担风险的是医院，比如药品致死案例基本都是病人家属大闹医院，这给医院的正常运营造成了太多的不稳定因素。
医药观察家：众所周知，前几年中药注射剂频频出现质量问题，饱受诟病。您认为为什么会出现这一问题？
陈钟：葛根素、鱼腥草、刺五加、双黄连……前几年，一批久负盛名的中药注射剂接连陷入“安全门”，不少人开始质疑中药注射剂的安全性，社会上对不良反应的认识存在误差，不能把不良反应等同为质量问题，更不能扩大化。要向媒体和社会灌输不良反应的知识，让大家知道不良反应是药品的自然属性，无论中药西药，什么剂型，都有不良反应。不良事件发生后要查清原因，媒体报道要客观、实事求是，不要上纲上线。吴延兵：这主要是因为中药注射剂在生产工艺的过程中，含有一些颗粒、杂质，当然也不排除一些个体本身对这种剂型接受比较困难。事实上，中药注射剂的提纯越来越精炼，现在很多企业在质量控制上想尽办法，在工艺方面做得更好。
史立臣：中药注射剂的化学成分非常复杂，即使单味药也不例外，而且中药的制作工艺也显得较为粗糙，这导致很多颗粒状不明物质被输入体内，所以，中药注射液的毒副反应案例也较多，亟待国家对中药注射剂进行真正科学的再评价。2015年《中国药典》编制大纲对中药注射剂的安全性控制点加强从政策层面已经给了信号，这将会导致国家层面对中药注射剂的使用更加慎重，也会导致这个剂型产品进入规范使用的时期。医药观察家：专家认为，作为中药现代化探索的成果，中药注射剂有其存在的价值，对临床治疗起到了巨大的作用。您是如何看待这一问题的？
吴延兵：当然有其存在的价值，因为中药注射剂的临床需求量大，目前销量较大的中药注射剂包括血栓通、丹红注射液、舒血宁，从其销量可以看出来市场需求量大，只是质量控制比较难。所以当务之急就是解决质量监控，以及提取时的残留和其他的杂质含量等问题。
史立臣：既然存在，肯定有其存在的必要性，但目前无论从技术层面还是毒副反应案例层面来看，中药注射剂的研发和生产还有很多不完善的地方，更存在很多尚未解决的问题，所以，我认为不是存废的问题，而是如何在保证毒副反应降低到安全系数前提下规范使用的问题。
政策助推健康发展医药观察家：中药注射剂再评价工作一直在开展，除此之外，诸如新版GMP等政策也对中药注射剂的生产、质量管控等提出新的要求，这些政策的实施取得了怎样的成效？
史立臣：从目前状况看，中药注射剂的现状还没多大的改善，除了中国，其他国家不存在中药注射剂，而中药注射剂又不被国际医疗体系和医药监管体系认可，因此，如果中药注射剂还要存在和使用，就要有真正的大量的临床数据的支持，强化研发和生产技术水平。若不能解决这一问题，随着国民用药安全意识的提高，中药注射剂就真将面临存废问题了。
陈钟：事实上，随着中药现代化进程的加快，越来越多的现代技术手段、先进设备和仪器被用于了中药注射剂的生产。业内领先的生产企业如：神威药业已经使用电脑控制的全自动生产线进行中药提取，将动态逆流提取、超临界萃取、大孔树脂吸附等组合运用到生产过程，在制剂生产中广泛采用全封闭自控配制技术、注射液洗烘灌封联动生产线、全自控水浴式灭菌、EDI反渗透制水等技术设备，实现生产全过程的程控化、自动化，确保中药注射液质量控制稳定。在质量控制中使用中药指纹图谱技术，个别企业已经使用近红外在线检测技术，实现中药注射液从原材料、中间体到成品的全生产过程的实时控制和反馈。
医药观察家：值得一提的是，从此前各地基药增补情况来看，中药注射剂品种仍是多地基药增补目录中的关注和采购的重点，这一现象说明了什么问题？
史立臣：国家和各省的相关目录在2013年都强化对中药的保护，这加大了中药在实际医疗中的用量，但是，由于三甲以上医院基本不用或者少用中药做主要治疗的药品，中药注射剂对习惯使用西药的医生来说，既存在便利性又符合用药习惯。所以，目录增补中加大中药注射剂的采购是屈从于医疗机构的选择，因为这样才能加大医疗体系的中药使用量。
吴延兵：对于目前的基药增补，第一考量因素是产品的临床需求和市场需求。以江苏省为例，可以将前3年的临床用药的情况进行对比，假如说没有进520的某一产品，在该省的用药非常大，那就说明市场需要这个产品，要考虑进入地方基药增补；第二考量因素是企业，不仅要考虑地方对企业的扶持度、其产品在市场的需求度、还要考虑企业对当地财政的贡献度等方面。
医药观察家：目前，2015年版《中国药典》仍在制定中，而编制大纲已经明确提出要进一步加强高风险中药注射剂的安全性控制。这是否会给中药注射剂发展的带来改变？为什么？
史立臣：肯定会带来巨大影响，如果药企不能解决中药注射剂的使用安全问题和有效成分明确的问题，那么，中药注射剂将在国家监管作用加强和民众用药安全意识提高的背景下逐步退出市场。
吴延兵：当然。简言之，标准的提升就是为了“取其精华，去其糟粕”。一个标准的通过，首先体现在产品质量，其次是企业的硬件和软件设施。http://china.aihuau.com/达不到标准，企业就会面临生存问题，所以我觉得企业通过GMP、质量标准，都是提高行业集中度的一个方向。如果企业工艺越来越先进，质量越可靠，硬件设施越完备，软件设施越齐全，那么留下来将是好的企业和产品。
医药观察家：未来，中药注射剂的发展将会呈现出怎样的态势？中药注射剂企业该如何顺应趋势去发展？
吴延兵：未来市场中的中药注射剂具有较大的需求，一些不良反应明显、副作用非常大的产品必将被淘汰。对于企业而言，首先，企业要把软硬件设备提升，市场的需求是和国家的发展趋势相适应的；其次，中药注射剂产品目前还仅局限于国内销售，如要走出国门，还要逐渐提升产品的质量。
陈钟：不可否认，目前中药注射液生产企业参差不齐，个别企业轻质量、重利益，产品质量难以保证。众多企业代表呼吁，要提高中药注射液准入门槛及其质量控制标准，总而言之提高行业集中度，促进中药企业走专业化、规模化之路，为中药注射剂的健康发展提供保障，是中药注射剂未来的发展态势。
史立臣：从企业产品线规划层面，我觉得相关企业最好重新规划产品线，逐步从中药注射剂产品中退出。国家既然已经开始强化监管，说明中药注射剂安全问题日益严重，虽然可以通过企业管理中风险控制方式处理毒副反应案例，将之压下来，但这毕竟不是长久之计，企业是做生意的，有问题的产品最好逐步退出。当然，如果企业通过强大的研发能力和高水平的生产能力解决了中药注射剂的安全问题，继续经营未尝不可，但据我所知，目前还没有这样的企业。中药注射剂的发展，道路坎坷，任重道远。
