爱华网文/郑新业
农村合作医疗不失为解决农民看病难和贵的有效方式，但政府还有很长的路要走
眼下，医疗改革备受关注。一方面，随着收入的上升，寿命的延长，环境的恶化，人们对医疗服务的需求持续上升。另一方面，医疗产业仍在政府的严格控制之下，政府管制从两个方面抑制了医疗的供给：在“监、管一体”的体制下，卫生主管部门有动机、也有能力保护现有医院免受新进入的冲击，有意无意地阻碍了新供给能力的形成；与此同时，政府又对医疗服务的价格实施管制，僵化的医疗服务价格管制降低了医务人员增加医疗供给的积极性，现有医护人员利用率严重不足。医疗产业中的供需严重失衡，致使价格上升，服务质量下降，排队等候现象自然而然出现。
事情到此还算可以收拾，但在价格管制之外，政府的另外两项政策使医疗产业几乎处于失控状态。首先，政府对特定人群接受医疗服务的全额补偿方式，诱发了事前道德风险，加剧了事后道德风险。享受免费医疗的人大都没有足够的动机去保持健康的状态，他们更容易遭受疾病的袭击，也更容易“享受”医疗服务，甚至愿意“享受”过多的医疗服务。其次，政府在社会救助体系方面着力甚少，低收入者就医困难重重。 在上述因素的共同作用下，医疗产业所呈现的画面就不忍目睹了。先看供给方，医疗机构“迎富拒贫”，虽然丑陋，却也实惠。为了利润、生存和发展，医院不得不“迎富”，购买高级、昂贵的设备，建立高档病房，以服务那些能享受全额补偿的人。另一方面，医院也必须“拒贫”，一个不拒贫的慈善医院，一夕之间就会被蜂拥而至的患者“吃垮”。再从需求方看，无钱治病而被医院拒之门外者众。疾病更是乡村、城镇致贫的主要因素，因病致贫、因病返贫的故事屡见不鲜。 上述问题自然引起了人们的不安。对此中央政府自2003年开始采取了一系列实质性的行动，国务院办公厅发布了《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，加大了财政资金的投入，扶持地方尤其是贫困地区建立农村合作医疗制度。中央政府动起来后，省、市政府开始“击鼓传花”，跟进发布类似文件和办法。宿迁市推出了著名的“宿迁模式”，对医疗产业实施了彻底的民营化，试图以竞争促使医疗产业提高效率，从而提供更好的医疗服务。不少县级政府面对穷困的乡镇，只得打起精神开始辖区内的“医疗新政”。 农村地区的“医疗新政” 和商业保险一样，由政府推动的“医疗新政”也绕不开“融资”、“补偿机制”和“就诊”等环节。政策制定的着眼点也是防止道德风险，减少逆向选择，确保医疗基金持续稳妥增长。 在资金筹集方面，大多数地区的做法是个人缴纳和政府补助相结合。以广东省部分县市为例，我们发现，全省各地合作医疗基金收入构成差别甚大，所选取样本中最发达的当数广州市白云区，该区合作医疗资金中来自省、市两级政府的补助为零，个人缴纳部分占收入总量的比重高达60％（见表1）。 表1广东部分县市（区）合作医疗资金构成情况（单位：元） 同省的潮州市潮安县，2006年全县合作医疗基金总收入为1852万元，来自省、市的补助所占份额较大，分别占总收入的34%和7%；个人缴纳部分占总收入的比重相对较小，只有33%（见图1）。 图1广东潮安县医疗合作基金来源构成 对于潜在的逆向选择问题，各地的合作医疗都予以极大地关注。具体而言，各地都要求以家庭为单位加入合作医疗体系，大部分地区对医疗需求较高的老人有特别的规定，例如有县市规定，60岁以上并已与子女分家的老人，参加农村合作医疗时，必须与其子女家庭一起参与。 各地的合作医疗对道德风险也着力甚大。借助于商业保险的经验，各地合作医疗机构普遍以高“起付线”来对付道德风险。在广东，即便是在乡镇卫生院看病，医疗费用只有到了一定数量之后才能享受合作医疗。例如，广州市白云区，参合群众到卫生院看病，500元以下的费用都得自掏腰包；如果到县级医院，则800元以下的费用都不在合作医疗报销范围之内；如果到等级更高的医疗机构就诊，则1000元以下都需要自费。从表2中我们可以看到，广东各地在“起付线”上虽然差别较大，但最低的“起付线”也在100元以上。 表2广东部分县市（区）合作医疗“起付线”（单位：元） 为了促进合作医疗的可持续发展，各地采取了两类措施：第一，普遍设置了封顶线，高的有8000元，低的只有3500元（见表3）。第二，只报销一定比例的医疗费用，例如广州白云区，在卫生院花销的费用，也只能报销60％，在我们有限的样本中，这还算是最慷慨的。 表3广东部分县市（区）合作医疗封顶线和报销比例 从广东的实践来看，公共资金对合作医疗有重要贡献。各地合作医疗在制度设计中对“逆向选择”、“道德风险”和项目的可持续性给予了极大地关注。换句话说，大多数合作医疗组织将效率放在了极为优先的地位。这种做法对减少浪费、促进资源合理使用颇有助益，但代价也不菲。 “医疗新政”绩效如何 前述各级政府的文件显示，合作医疗的核心目的是帮助农民解决“看病贵”问题。政府通过将农民组织起来，将大病的风险分散化，解决农民因病致贫问题。另外，政府还通过补贴和强行将老人“搭售”给其子女家庭的办法，来解决农村老年人救助问题。根据广东、湖南和河南等地的数据，我们发现，合作医疗和它的预期目标还有一定的差距。aihuau.com 发现之一：合作医疗组织覆盖面有限 还是以广东为例。我们发现，即便如广州白云等富裕地区，群众的参与程度也还有提升的空间。更为严重的是，即使大约47％的资金来自各级政府，梅州五华合作医疗组织的覆盖率也只有24％（见表4）。 表4广东部分县市（区）合作医疗组织覆盖率和政府补助程度 发现之二：合作医疗作用有限
我们首先注意到，合作医疗的核心功能是为参与者提供保险。在效率优先的制度中，高“起付线”、低“封顶线”造成的结果是合作医疗所起的作用较小，分散风险的功能难以实现。广东的数据印证了这一点，河南和湖南的数据也得出了类似的结论。在下表中，四个县市的平均补偿率都在40％以下。 表5三省四个县市（区）合作医疗补偿率 为了防止用“均值”方式衡量可能带来的误差，我们采集了广州市白云区2006年3565人次的医疗费用报销数据，以此来分析合作医疗给参与者带来的收益。在3565个观察值中，有近30％的补偿率低于20％，即如果花费100元医疗费，仅得到不足20元的补偿；最高补偿率是80.3％，不过能享受70％-80.3％补偿率的只有区区47人次，在全部观察样本中只占1.32％（见表6）。 表6广州市白云区合作医疗补偿率分布 发现之三：“防大病”的功能难以发挥 高“起付线”、低“封顶线”还阻碍了合作医疗另外一个核心功能的实现——解决大病给农村家庭带来的冲击。我们还以前述三省四个县市（区）为例，广州白云区当期住院最高费用为14万元，受该地最高补偿额的限制，该患者实际得到的补偿只有1.5万元，实际补偿率只有10.65％。从搜集到的信息看，白云区的例子并非个案，其他地区的合作医疗组织也面临类似的困扰（见表7）。 表7合作医疗对大病补偿的有限性 发现之四：本地医疗机构获利甚多 现有的合作医疗制度倾向于将参与者家庭看病“本地化”。以表3中广东省的情况为例，参与者所去医疗机构的级别越低，报销的比例越高，“起付线”越低。这样安排的原因可能有降低成本的考虑——级别越低的医院，医疗服务的价格越低；另一方面，也可能是因为大部分现有合作医疗组织都是由县级卫生部门组织、管理所造成的，这些卫生部门同时也是县乡医疗机构的“老板”。动机如何，我们暂且不管。数据显示，本地医疗机构是合作医疗服务的主要提供者（见图2）。 图22006年湖北省农村合作医疗就诊人次在各级医疗机构之间分布情况 从湖北省的数据看，2006年全省57％的参与合作医疗组织的患者选择了卫生院，38％选择了县级医院，只有5％选择了县级以上医院（包括县外医院）。从实际收到的补偿金额看，三类医疗机构获得的份额分别为42％、45％和13％（见图3）。由此可以看出，无论是就诊次数，还是实际医疗服务，本地医疗机构都是大赢家。 图32006年湖北省农村合作医疗实际补偿分布图(单位：万元)
