爱华网2008年第5期 总第239期 CIO
李圆/文
患有糖尿病的张桂春老人现在逢人就提那次“幸福”的就医经历：那天，她在自家门口的北京展览路社区卫生服务中心看病，医生发现她的眼角膜出血，这是糖尿病的并发症之一，但是社区医院的药品和治疗技术都不够，医生便在老人的同意下，将她转到北京大学人民医院就诊。这位医生通过网络，在电脑上像在电影院选座位一样，帮老人预约好了到人民医院就诊的具体时间。
在预约好的那天，张桂春在儿子的陪同下到人民医院，他们原以为还需要排队挂号，哪知人民医院已经为社区转诊来的她设置了专门的“绿色通道”，老人只是到人民医院的社区病人接待处登记后，无需排队挂号，就直接找医生去看病。
张桂春老人在这次便捷的就医经历后，心情非常好。“以后，再也不用让儿子早上5点就到人民医院排队挂号了，有什么病先到家门口的社区医院看，人家看不了会自动转到人民医院去，还不用排队。”张桂春老人的就医经历让需要就医的患者们羡慕不已，“什么时候我们自家门口也有这样一所能与三甲医院紧密合作的社区医院就好了”。
张桂春老人这次顺畅的看病经历得益于由北京大学人民医院和北京市西城区政府共同建立的医疗卫生服务共同体，它使“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就诊就医模式成为现实。如今，已经有几十位患者和张桂春老人一样通过共同体从社区医院转诊到三甲医院。
这个让病人受益匪浅的医疗卫生服务共同体，是在不改变产权关系和人员身份的前提下，整合中心医院、西城区区属医院、社区医疗卫生服务中心（站）等医疗卫生服务机构及其资源，明确各级区域医疗卫生服务机构的功能，即中心医院重在疑、难、急、重症的诊治与研究和处理突发公共卫生事件；区属医院治疗常见病、多发病、普通病、慢病和院内康复；社区卫生服务中心（站）坚持社区卫生服务机构的“六位一体”——“预防、医疗、妇幼保健、康复、健康教育、计划生育指导”功能于一体的卫生服务网络，实现全人群、全生命周期、全方位的健康服务。
目前，这个共同体的试点是由北京大学人民医院、德外社区卫生服务中心及展览路卫生服务中心组成，覆盖23万居民。如今，这两大社区内需要转诊的病人可以通过共同体信息平台进行网上预约挂号，挂号单和相应的检查预约单能够实时打印出来。除了双向转诊之外，检验信息共享、处方共享、健康档案都在医疗服务共同体内部变成了现实。另外，社区医院依靠人民医院的技术力量，正在逐步将医疗服务水平统一到中心医院的标准上，而居民的就医习惯也开始慢慢转变。
合作，来之不易
“医疗卫生服务共同体”是在国家大力发展城市社区卫生服务的大环境下，探索将中心医院有机融入区域医疗卫生服务的新模式。区域医疗合作在很多国家都已实现，且被证明为是一种对患者最为方便的医疗模式。在美国，社区医疗机构大多数都是大医院开设的分部，大医院和社区医院的分工相当明确——重症病人在大医院就诊，普通疾病在小医院治。
但是国内在“医疗卫生服务共同体”这一名词背后，蕴含了太多的挑战，比如不同产权关系的医院如何进行合作？如何保证社区医院在中心医院的帮助下，提高医疗服务水平？社区病人如何顺畅转诊？社区医院如何与中心医院共享患者病例和检验报告？中心医院与社区医院如何分账？等等。
王杉: 单纯的业务关系，
更有利于合作的展开
国内由于各个医院的产权人来自各个机构，合作式的共享区域医疗体系一直以来很难建立。“北京医疗机构的产权林林总总，有市属的、有区属的、有军队的、有企业的，还有学校的，我们业内人戏称为‘八路大军’。”人民医院院长王杉感慨地说。作为这个医疗卫生服务共同体的发起人之一，王杉仅为给这个创新模式起名字就颇费了一番心思。他发现这个模式与欧盟有些相似——各国就某一利益一致的事情开展合作，但各自主权不变，因此借用了“共同体”这个称呼。
在这个共同体内，在不改变产权关系的基础上，各医院之间的合作完全是建立在业务上的，他们共同的愿望是建立良性的区域医疗结构，即社区医院做公共卫生、二级医院治疗常见病、三级医院的重点在疑难重症上。“单纯的业务关系，更有利于合作的展开。”王杉说。过去，他曾就开展医疗合作的事跟某家区属医院谈了20多轮都没有结果。这次，他为能与西城区卫生局一拍即合，感到兴奋。为了避免产权矛盾，他在设计共同体的功能时，特别强调社区医院和人民医院要形成统一的服务标准、统一的流程，但是不改变产权、不改变医院的隶属关系。
说起为何要积极推动医疗共同体的建立，王杉认为，我国在医疗卫生资源上的未来投入重心是从治疗转移到预防，即转移到公共卫生健康教育；从晚诊晚治疗转移到早诊早治疗，也就是说社区医院将是未来中国医疗服务的主体。他希望，人民医院能够有机融入区域医疗卫生服务体系中，因为这样不仅对医院的发展有益，还可以让就诊患者的结构更为合理，“否则那么多教授级专家每天都在看一些常见小病，是多大的资源浪费”。
边宝生希望通过建立共同体，
能逐步解决区域内医疗结构
不合理的问题
作为“共同体”的另一位发起者，北京市西城区卫生局局长边宝生希望，通过尝试与人民医院建立医疗服务共同体，能逐步构建全西城区的区域医疗框架，解决区域内医疗结构不合理的问题。近年来，虽然西城区政府大大加强了对社区卫生服务的投入与管理力度，但社区医院仍门可罗雀，这与大型综合医院的人满为患形成了鲜明对比。造成这种反差的原因很多，其中最直接的原因是全科医生尚未得到患者的完全信任。在国外，全科医生占医生总数的30%～60%以上，他们基本都是硕士学历以上，可以独立执业且服务于多家医疗机构，工资收入超过多数专科医生。但国内的全科医生由于所受培训不足、所在医院品牌弱等原因，一直不被重视。边宝生非常希望通过人民医院专家团队的支持，让社区医院全科医生的医疗水准达到三级医院的医生水平，让大部分小病患者放心地首选社区医院就诊。因此在这个共同体中，人民医院将培训社区医院的人员，特别是全科医生作为工作重点之一，他们通过参加共同查房、疑难病例讨论、继续医学教育课程，统一诊疗原则、统一慢性病管理方案及统一康复计划等，让社区医院的全科医生逐步达到中心医院的水平，并且还制定了全科医生的终身培训体系。自2007年9月25日“共同体”正式启动以来，针对高血压、冠心病、脑卒中和糖尿病等慢性疾病，共同体已经建立起了由人民医院疾病专家与社区全科医生共同组成、以慢性病为中心的疾病管理团队。
协同平台
西城区虽然不是国内最早尝试医疗共同体的地方，之前已有广东、上海、北京东城区等医疗机构开展类似区域合作的，但西城区构建在信息平台之上的共同体，以IT为合作桥梁，并将服务标准、流程固化在信息平台上，这使得这个模式具有较强的复制性，吸引了不少“共同体”的观望者。
由西城区社区医院与人民医院共同组建的医疗服务共同体，是构筑在“医疗信息与应用整合与共享技术平台”之上的。通过这一平台，可以在中心医院和社区医疗机构之间实现双向转诊、预约检查、预约医生、检验信息报告共享、处方共享还有视频会诊等功能。
“共同体”在人民医院建立了一个共同体协管中心，这里是社区医院和人民医院双方信息的聚集点。人民医院信息中心主任刘帆说：“把病人存储在不同医院的信息随时调用出来，对中国医生来说，简直是一个梦，现在我们在逐步实现这个梦想。”现在，共同体内社区医生可以通过信息系统查看转诊病人的诊疗信息，人民医院的医生在接受社区转入病人时，也可以从电脑中调出患者在社区医院的病历。
展览路社区卫生服务中心主任常淑玲对这个信息平台的功能体会颇深，“在共同体没建立时，我们的病人有时也会转往人民医院，那时医生会跟病人说：‘你的病，我们看不了，你去人民医院吧。’现在，每次转诊都在电脑中有固定的流程、手续，通过IT系统，我们的医生能够看到人民医院相应科室可供选择的门诊时间，帮病人预约，病人在人民医院看病的电子病历也能转回来”。同时，人民医院的医生也可通过系统看到病人在社区用药的情况，这样病人的治疗档案就可以在两个医院间被完整地保留下来。
信息平台的建立是基于社区医院和人民医院这几年信息化水平的提高。在构建“共同体”前，人民医院已经大张旗鼓地搞了好几年信息化建设，门诊、住院管理、电子病例等系统初具规模；而西城区7个社区卫生服务中心、48个社区服务站的网络已经全部联通，并即将把信息系统统一到新版本，完成对居民个人健康档案的建立、管理、个人健康信息的采集和储存、个人就医信息的收集和存档等工作。由于“共同体”的信息平台是与人民医院、社区医院的内部信息系统相集成的，这就为患者就诊信息的双向传递成为可能。
此外，信息平台还使得共同体内医疗服务的标准化具有了可行性。现在，共同体中的转诊、会诊、培训等流程是一致的，患者得到的服务标准趋于一致。有些城市的区域医疗合作也实现了双向转诊，社区医院凭借一张转诊单就可以将患者转到中心医院，患者虽然也不用挂号排队，但是中心医院的医生却无法知道患者到底什么时候会就诊。
由于这个信息平台固化了流程，使得共同体能够较容易地复制到其他社区医院，西城区希望逐步将全区7个社区医院涵盖进共同体。现在，他们正在对网络等硬件设备进行完善，以满足未来大量的网络会诊、通过网络查看电子病例、检验图像等需求。
如今，共同体已经运行了数月，不过仍有很多问题亟待解决。其中，最突出的就是利益平衡问题。比如，为了方便社区患者做化验检查，人民医院计划配备一辆采血车每天定时到各社区医院取采集的血液样本，然后检验报告通过网络再传至各卫生站，这样居民在社区医院就可以做只有中心医院才能做的血液等检查。但是因为这项服务，社区医生和人民医院的医生都要参与其中，还有采血车等投入，费用到底如何分账一直没能确定，以至于这个计划暂时无法实现。
再有，就是双向转诊仍有很大难度。双向转诊是共同体的主要功能之一，它可以很好地解决患者“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的问题。但在实际中，从社区医院往中心医院转容易，而由中心医院转到社区医院却很难，至今仍未有一例这样的转诊病例。这种情况在其他省市的区域医疗体系中，也很常见。究其原因，一方面是病人从大医院转回社区医院，会直接影响到大医院的经济利益；还有就是因为患者对社区医院的医疗水平仍然缺乏信心。
“要解决这一创新的医疗模式发展中的诸多障碍，一定要整合好多方资源，政府更要协调好各方利益。”一位业内人士表示。
