爱华网很多企业都会面临两难的处境，每个个体都依据自己理性进行抉策，但叠加起来的效果却是整个系统的崩溃。
悲剧的诞生一方面是决策者的心存侥幸，更深层次的原因是企业内的决策系统缺乏责任认定，导致每个决策者只能站在自己的立场做出选择，“个体理性”的结果或是隐瞒了风险，或者屈服于风险，往往导致更大的损失。
发生在30年前纽约的悲剧足以给人们决策的警醒。
文/本刊记者 仇 里
7月的曼哈顿已是炎炎的酷暑了。
数以万计的市民龟缩在钢筋混凝土的空间里，城市的制冷机器加足了马力，喘着粗气把热浪吐到大街上，整个纽约仿佛都快中暑了。
在渴望清凉的日子里，遥远的大西洋上正酝酿着一场暴风雨。
13日晚上9点，暴雨袭击了纽约。雷声隆隆，狂风挟带豆大的雨点砸向这个被热浪冲昏了的城市。
对统一爱迪生公司（Consolidated Edison）电力控制中心的系统操作员来说，灾难正是从这样的风雨之夜开始的。
统一爱迪生公司负责纽约5个镇、韦彻斯特郡和纽约市北部地区的电力供应，拥有9.88兆瓦的供电能力，为了保持低成本，他们还向外购买电能。而统一爱迪生公司的电力控制中心则是这个庞大电网的神经中枢。
由于夏季是用电高峰时间，这对整个电网的负荷提出了严峻的考验，输电线路故障、电力不足、雷击等意外都会给整个电网供电平衡造成干扰；因此，3家电力供应商通过架空电线，通过5家电厂同时为纽约提供电力保障。
而电力控制中心的系统操作员就是保证电力供应，平衡电网内负荷以及处理意外事故的第一责任人。
由于供电系统容易受到闪电雷击的破坏，对于系统操作员而言时刻掌握天气变化就成为了工作的一部分。
根据美国国家气象局的预报，7月13日当天的天气出现暴风雨的概率为50%。系统操作员根据天气预报、可提供的供电量和季节用电资料对用电量进行了预测：如果高压电网超过负荷，警报就会自动响起，7个用电节制开关将被激活。系统操作员为了均衡负荷会中断城市一部分地区的电力供应，保证整个系统的工作稳定，以防止全城停电。
即使有了这样的预案，意外还是发生了。
晚上8点，第一次闪电击中了一座变电站，破坏了两条输电线。
为了弥补电力不足，统一爱迪生公司加大了发电机的运行负载。大约30分钟后，第二个雷电击中了另一座变电站。
奥尔巴尼调度中心建议统一爱迪生公司均衡负荷，但是统一爱迪生公司系统操作员没有采纳建议，而是选择了降低5%电压的举措，5分钟后又降低了8%的电压。他们希望这样会降低系统的负荷。
但是，由于第一次雷击事故导致电力负荷转移到第二套系统上，而第二套系统的过载导致了其余电力系统的过载，连锁反应在15分钟内发生了，整个纽约市的输电线路都被破坏了。
9时34分，整个纽约市都陷入了黑暗。灾难降临了。
全市一片混乱。
在黑暗的笼罩下，纽约市的犯罪分子进行了疯狂地掠夺，破坏大厦和城市的基础设施，布朗士区的纵火把夜晚照如白昼，洋基体育场的暴乱如同“布朗士动物园”，一名洋克市居民持枪沿途杀死六人，击伤七人。黑暗使纽约市八百万居民生活陷入恐惧。
混乱持续了整整一天，整整25个小时之后才全面恢复供电。断电期间1700多家商店被抢，三千多人被捕，财产损失总计达到了2800多万美元（如果按照今天的价格水平计算将超过1亿5000万美元）。
时任纽约市市长比梅称之为“恐怖之夜”。
操作员的两难选择
虽然雷击属于意外事件，但是导致整个城市的全范围停电仍然让统一爱迪生公司难辞其咎。
在针对事故的调查中，愤怒的人们质问统一爱迪生公司，如果操作员在第一次雷击之后就采取均衡负荷，哪怕是第二次雷击之后均衡负荷，断电事故都有可能避免。
是什么原因导致操作员不愿意采取均衡负荷的决策？
在调查中发现，统一爱迪生公司的系统操作员有15分钟的时间进行均衡负荷操作，并且有关方面先后7次要求实行均衡负荷，但是所有的要求都被忽视了。
难道是因为系统操作员的个人原因？抑或是他没有意识到情况的严重性或者行动的紧迫性？
但随着调查的深入，统一爱迪生公司的内部问题逐一浮出水面。多方面的原因导致控制中心系统操作员的决策陷入一个两难的困境。
统一爱迪生公司的系统操作员拒绝采取行动有以下几条原因：
公司管理层在是否需要实施均衡负荷方面提供的培训很少。
电力公司的最重要的职责就是保证城市的电力供应，如果选择电力均衡负荷，那么意味着一部分的地区将无法得到供电保证；并且，如果这种情况没有事先通知，则非常容易引起外界对公司的不满和抱怨。
供电线路永远畅通无阻的思维定式使操作员很难采取主动断电的措施，而且造成这种现象的情况又非常罕见。罕见的事件被当成了不可能发生的事件，因此也就不需要应急计划和如何执行这个计划的模拟培训。
电网内负荷波动的原因是非常模糊的。
由于电网涉及一个庞大的系统，任何微小的原因都会导致用电负荷的异常（比如美国曾经热播一个电视剧，由于情节非常吸引人，导致该时段用电负荷的异常）。这里还存在着大量模糊不清和不确定的因素，对于控制中心系统操作员而言很难把主动均衡负荷与其他非正常的电力波动区分开来。
更重要的是对于直接责任人而言，均衡负荷的决策是一种两难的抉择。
无论是局部断电还是全城断电，事故的后果对于控制中心系统操作员都是一场灾难。
由于公司没有关于主动均衡负荷方面的明确指示，以及对主动均衡负荷责任的认定，控制中心系统操作员有理由认为，无论是否采取均衡负荷的措施，他们都会受到指责，甚至是失去工作。对于这名系统操作员来说，没有一种情况对他是有利的。
因为担心承担责任，系统操作员就会尽一切可能避免停电。
系统操作员有理由认为，他们的目的是防止服务损失，但却不清楚应该如何保证这个目标的实现。均衡负荷就无法向很多客户供电，这就违背了公司无论什么情况都要保持供电的命令；如果均衡负荷决策没有得到批准，那么这名操作员的职位就危险了。
统一爱迪生公司的管理者也没有为操作员提供任何决策依据，帮助他们做出这种困难而又重大的决策。
所以，对于系统操作员而言，均衡负荷的决策风险实在太大，因为断电的后果是无法预测的。这导致了他的高度紧张，极端的压力产生了简单的思考，驱使他匆忙寻找另一种方法，以避免即将发生的危机。最现实的选择就是维持电力，并直接减轻负荷（降低电压）。
统一爱迪生公司意识到了可能带来的城市混乱，但是操作员却没有意识到，让一名没有受过培训的系统操作员在危机时刻做出一个理性的系统方案评估是不可能的。系统操作员的个人需要驱使他把组织和技术方面的考虑搁置一边，逃避责任的心理压制了他从全局风险的角度来考虑损失。
在这致命的15分钟里，决策发生了致命的错误。
公司的囚徒困境
为什么公司认为全城断电是不可能发生的事故？
首先是因为这种发生整个系统连锁反应的事故是非常罕见的，需要多个条件的组合才可能发生。历史资料指出，雷电、线路和变压器故障、夏天的温度和用电量之间的关系，这些不利因素全部出现的可能性非常小。
尽管导致系统崩溃的情况非常罕见，但是公司的责任在于将罕见的事件当成了不可能发生的事件，因此也就没有制订应急计划和针对这个计划的模拟培训。
实际上这并不是偶然，历史上早就出现过一次类似的事故。
在此次事故的12年前，在纽约市北部就发生过类似的事故。在那一次断电事故结束后，保险机构的调查就指出，未来断电事故的经济损失赔偿范围为200万美元至4400万美元（相当于今天的1000万美元至2亿美元），这可以说是避免再次发生断电事故的强制理由。
统一爱迪生公司也意识到了发生这种情况的可能，他们在硬件上设置了一个均衡负荷系统，却没有相应的软件系统来保证这个系统的应用：操作员没有经过培训，统一爱迪生公司没有提供直接的操作指导，缺乏制定均衡负荷决策的主要负责人以及相应部门的责任认定。
如果建立了相应的软件体系，完全可以避免这场灾难性的事故。
另一方面，公司也没有显示电力短缺或短缺发生地段的电力状况记录，这样导致公司及其电力供应商对可供应电力资源的额度缺乏必要的掌握。
公司也缺乏危机事故的预警体系，没有建立一个跟踪这些不确定和变化的条件和预报危险事故的信息系统。
事实上，在断电事故之前的3个月里，联邦动力委员会就通报了17起电力中断事故。虽然没有一起事故导致全城的供电瘫痪，但起因都是因为自然原因、设备故障和人为错误共同作用引起。这与纽约市断电事故的原因非常相似。
而统一爱迪生公司忽视了这些警报信号。
另一点，电力储备也不充足。
在事故发生的数月前，公司为了削减成本，对员工的工作时间做了调整，统一爱迪生公司在晚上8点之后就不再安置职工工作。这样，就直接导致了燃气机的发电量减少了80%，意味着高峰时期的供电保障能力减少了将近50%，这对于正常状态下供电是足够的，但是在应对意外是严重不足的。
后来迫于媒体以及管制的压力，统一爱迪生公司安排备用燃气轮机每天24小时都在工作，这让统一爱迪生公司认为断电事故的出现概率几乎为零。但是他们过于依赖一个电力供电来源，分散的电力资源有助于避免灾难的出现。如果统一爱迪生公司的电厂能够采取交叉供应的话，那么此次灾难至少是可以减轻的。
更重要的是统一爱迪生公司的道德问题。
公司为两个存在着利益冲突的群体服务：客户和股东。
客户要求安全供电，这样必然有安全方面的投入；另一方面，均衡负荷又会导致客户之间的不满，在充满竞争的市场客户有可能选择其他的供电公司。自然，股东利润最大化的压力无时无刻不存在，削减成本和尽最大可能满足用电需求这符合公司对利润的根本要求。
在统一爱迪生公司的管理中，既没有定期检修不足电力储备计划，也没有灾难预警方案。统一爱迪生公司的高层管理者丝毫没有觉察到这些管理缺陷和不足。采取的行动只能对一方有利，但是当管理层忽视了公众安全问题的时候，他们就很难为公众利益服务了。
从这个角度来看，统一爱迪生公司的决策也处于一个两难的困境。
这种道德的两难困境并不是偶然的，很多企业都面临这个决策陷阱，不过因为没有发生事故而被忽略过去，更深层次的原因是企业内的决策者由于缺乏责任认定，以及事故压力而心存侥幸，在决策中只能站在自己的立场做出选择，这样就导致了整个系统的灾难。
从每个个体的决策行为来看，每个人都是理性的，其决策也是有理由的；但是“理性”决策叠加的效果却是整个系统的崩溃，福特汽车的延迟召回事件如是，索尼电池爆炸引发的召回事件也如此，甚至在苏丹红事件的采购环节也有这样的原因。
如何决策？
总之，这是一个面对不确定状况的决策案例典型。
对于系统操作员而言，面对断电威胁，操作员有两种方案：均衡负荷或者等待。每个方案都会因不确定的未来事件——可能出现的断电——产生一个不同的后果。两害相较取其轻，系统操作员本能选择了等待。
对于公司而言，是在股东和客户，客户和客户之间做出艰难的选择，没有一种选择是皆大欢喜的结局。
面对着一种困境，很多企业的管理者习惯于将决策依据建立在可能性的基础上，比如统一爱迪生公司就认为发生全城停电的恶性事故为零（增加了储备电力供应、危险因素不可能同时发生、已经安置了自动均衡负荷系统等一系列预防措施），他们将自己的注意力集中在对危险系数的判断上。
可惜的是，哪怕是1%的系数导致的事故都将是100%的损失。
如何建立正确的决策观？
首先，这是一个系统观的问题，如果不能站在整个系统的角度思考问题，局部的理性将毫无意义。
另一方面，这里也有决策的技术原因。事实上，决策者应该把出现断电事故的可能性看成是未知的，而不应该依据事故出现的概率进行决策。对于医生而言，万分之一的事故概率对于患者而言都是百分之一百的痛苦。
具体方法可以通过分析和图表的方式把风险评估纳入到决策评估过程中。可以确定每一个可选方案的净支出，具体可以按照不同关键要素出现的几率，按每个要素的预测加权计算，把这个过程融入到方案评估中（见图2）。
表1表达的是从不同角度衡量断电事故的损失，显然，如果选择均衡负荷将不可避免对企业带来损失，而公司高管是不可能考虑社会成本的。
表1：纽约市断电事故损失比较
注：统一爱迪生公司在恢复供电成本、收入损失、非托收账户和分析支出方面的总费用是1060万美元。纽约因停电导致的整体损失估计为2800万美元；而采取均衡负荷策略对于公司和社会的损失分别估算为512000美元和100万美元。
图1、2为不同成本角度下的决策选择（横坐标为断电事故发生的概率，纵坐标为损失），在图表中，均衡负荷和等待方案的后果分别用各自发生的概率加以衡量，从而解决了断电事故未知风险的问题。
显然，不同的成本观（企业成本观或者社会成本观）对决策依据的影响是巨大的。
图1：仅仅考虑统一爱迪生公司承担费用的临界点决策
图2：考虑社会成本的临界点决策
从统一爱迪生公司的角度考虑的，只关注公司的损失。当断电事故发生的概率超过4.8%时，均衡负荷方案是最好的选择。当断电事故发生概率超过5%的时候，均衡负荷方案可以为统一爱迪生公司提供更廉价的支出。
而从社会的观点来看（抢劫造成的损失、商业损失、保险索赔、司法程序以及其他类似问题都必须包括在预测费用中），当断电事故发生的概率超过0.3%的时候，均衡负荷的方案是最好的。这就要求统一爱迪生公司让操作员在每一次大暴雨时，或者在他们无法预测未来结果的情况下都要准备好均衡负荷。
实际上，均衡负荷的风险远远低于统一爱迪生公司的官员们当时所考虑的断电风险，可是直到导致了无法挽回的损失的时候公司才有所醒悟。
为了避免下一次的失败事故，统一爱迪生公司制定了指导方针，告诉他们的操作员，在负荷达到什么程度时可以采取均衡负荷措施，以及应该在什么时候实施均衡负荷。
结局与教训
事故是以悲剧作为收场。
公众对此次事故非常愤怒，甚至就此向公司提出赔偿要求。
统一爱迪生公司对灾难后公众的抗议做出的反应是，他们也是“一系列无法预料事件”的受害者。公司发言人声称：20分钟内，两座变电站被雷电击中可以说是“一生中只能经历一次的偶然事件”。公司首席执行官在记者会上向广大用户道歉，并将停电的原因归咎为该公司多条线路发生前所未有的故障。
但是联邦动力委员会的调查资料显示，这种事件的可能性远比统一爱迪生公司所描述的大得多，在过去15年里曾经先后有过29起这样的例子。
有关部门指定多个专门委员会和调查小组调查这起灾难。负责调查能源事故的纽约市专家委员会把这次断电事故归咎于统一爱迪生公司的管理不善。他们认为，如果统一爱迪生公司的官员继续这种缺乏依据的判断，没有什么办法可以阻止下一次灾难的发生。委员们呼吁改革管制程序，以确保统一爱迪生公司为他们的行为承担经济责任。
除了经济上的赔偿和损失外，统一爱迪生公司被迫改进电力预测的准确性，制定了一项“暴风雨观察”程序，这项程序在预报有暴风雨之后就改变电力平衡，强调发电的重要性，降低对传输线路的依赖程度，由计算机提供意外事故应急方案。
但是，更重要的是，指导行动的规则必须在危机之前形成，而不是在危机发生期间。
可惜的是，救火的英雄远比预防火灾的人更夺目。
