爱华网邢少文 汪言安
编者按 中国药品价格的变化轨迹，实际上跟随国家医疗制度的变革而行，在过去的近10年里，国家物价管理部门采取多达22次的药品降价措施，然而降价措施最终在流通环节中被消解为“数字游戏”。寻找药价问题的解决方案，需要梳理医药流通环节这一被扭曲的链条。 “要想依靠国家定价的方式来解决药价虚高问题，至少在目前，是不现实的事情。”8月20日，广东省医药采购中心专家组组长杨俊何对《第一财经日报》记者说。 2006、2007年，国家发改委分别发动了针对政府定价药品的成本大调查。依据成本调查，发改委在短短的一年时间内，分别启动了多达4次的降价行动。 模糊的定价 “企业要想在成本问题上做文章实在太容易了。虽然生产同一种药品的不同企业报上来的材料很容易作对比，但这些企业完全可以在上报之前互相通气，联手糊弄监督部门。”北京某中成药企业的全国营销总监王先生告诉记者。 截至目前，有2400种左右的药品在政府定价范围，占市场所有药品总量的20%，占销售额的60%左右。 贵州省物价局总经济师徐望北向记者介绍，药品生产成本通常由几个部分组成：原料及主要材料费用、制造费用、包装材料费用、研发费用和期间费用，期间费用包括销售费用、管理费用和财务费用。 根据国家规定，药品生产企业必须向物价部门报送药品的成本资料，包括药品的药检报告、生产批文、药品价格成本核算表、原材料和包装材料的进货发票及财务发票等。物价部门在成本核算过程中根据情况需要还经常进行实地审核。 “主要程序一是企业上报，二是组织专家审评。但实际上，专家审评的能力是有限的，原材料和制造费用相对容易对比区别，但期间费用和研发费用，却很难辨别，研发费用包括了临床前试验、临床试验费用，这些东西只有具体操作的人才知道，专家怎么能看出来？”杨俊何说。 在2000年药品地标升国标之前，药价一般由地方物价部门审核，2000年后，定价权上收国家计委，但定价程序仍沿用企业上报和委托专家审评的方式。“地标转国标之前，地标产品的销售价格虚高普遍存在。”王先生说。 在2005年之前，药价的审核一直由国家发改委(或计委)价格司医药价格处负责，但在此之前，由于缺少人力物力，这个只有十几人的部门统管药价一直饱受非议。及至2005年，发改委才成立了药品价格评审中心，将编制扩充至30人，专门负责药价的成本调查和审核工作。定价程序逐渐向企业上报、专家审核、征求协会和企业意见转变。 “不报也许还好发现一些，虚报的问题怎么发现？如果你能搞清楚到底是不是虚报成本的话，药价高的问题还会这么难解决吗？”王先生认为。 “以广东省物价局为例，管药价的工作人员才两个人，你能期望他们会对每个企业都作实地核查吗？”杨俊何则说。 而进口药品的价格核定更无从谈起，价格主管部门既无法核对其制造成本，也无法真实参考其国外零售价和批发价，而外企又往往把国内推广费用算进了进口报价中，造成了监管的空白。 “(外企)把庞大的促销队伍的开支、回扣、提成以及药品的广告费、宣传费等也打入药品成本，提高出厂价，增大实际售价和批发价之间的差额，给自己和批发商留出更大的‘让利空间’”。王先生说。 操作空间想象力 “这样的报价操作空间不大啊。”8月20日，广州市番禺区某医药公司的人士在电话里对张洪伟说，张洪伟所在的医药公司正负责某降压产品在广东地区的招商工作，今年计划在全省铺货。 这一产品在今年3月广东省药品挂网采购中的入围价为70元/支，而张洪伟从生产企业处的进货价为21元(含增值税价格)，相当于25扣(批发价的25%)，他给二级分销商的报价是24.5元，再扣3.64元的增值税(8%)，给二级分销商的供货价为28.14元，已为其留出了利润空间41.86元。但二级分销商仍然有嫌操作空间不够大的。 “产品正在推广期，要给负责医院推广的商业多留一些空间，但实际上他们挣不了这么多，在这42元里，他们起码要给医生分出去30%，他们实际能拿到的估计也就7~10元。”张洪伟告诉《第一财经日报》记者。 25扣，是目前医药行业里生产企业给一级代理商的一个相对较为普遍的扣率，当然，如果是独家代理，扣率还可以低到15~20扣，“也有10扣甚至07扣的例子，但那属于比较极端的做法。”张说。 “一级批发商这边加成不高，普通产品一般只留5个点的配送费，今年物价上涨，像广州市医药公司和九州通公司这样的大公司都已经把配送点提高到了7个点。如果上量，就再加上厂家的几个点的返利。但如果要给二级分销，或者自己做医院推广，要保证足够的临床推广费用。”广州某医药销售总监李志鹏告诉记者。流通链条越长，这个加价环节就越多。 灰色交易链条 在张洪伟的招商范围里，除了各地的分销商，还有类似李霞和冯佳这样的营销自然人。这两人的身份，一个是已从某大型药企辞职出来的单干者，一个是天津某合资企业的医药代表。他们的主要工作，都是找到“操作空间”大的品种，利用与医院医生良好的关系铺货。 “你们公司有人有同学在里面，进货虽然比较方便，但你不维护不跟紧，量也上不来啊。”李霞在埋怨张洪伟，李霞计划开拓的是广州一家年药品收入在6000万元左右的小医院，她要求张洪伟把这个医院的医生工作全部交给她来做。 而所谓的维护，“主要是进货后每个月的统单工作。”张洪伟说。统单，也叫统方，即按医生开出去处方量的多少给予回扣，“各个产品不一样，一般是总销售额的10%~30%”。这些费用则由医药公司出。“她的能力比较强，有些工作她们这种人做比我们做合适。”张洪伟说。 冯佳则在做自己公司产品的同时，稍带帮着张洪伟公司做，相当于挣外快。“在终端这个环节的费用构成主要有医药代表的提成，一般是2个点，推广费用是10~20个点，到招标采购公关的时候，还得再留几个点的费用。”冯佳对记者说。“外资企业的药进医院的工作简单一点，因为疗效和价格空间还是有，医院比较认可。但如果要上量，也要做医生维护工作。我们外企直接给统单费的比较少，一般是通过学术会议赞助、设备采购、专家培训的方式来，这些费用都会摊到销售费用里。也有少数是直接给钱的，不过一般不在国内做账。” 一个例子是，某外资医药公司在今年的采购年度里，给深圳地区医院的推广总费用是50万元，而某三甲医院一家就分配了15万元。“以实物或给医生培训费的形式。”冯佳说。 “有些品种中标价比报价降低5%，药企就说没有利润，没有办法供货，其实也不是，主要是没有推广费用，医生不愿意开，量上不来，各方都没有积极性。”他说。 “这些东西最终都包含在药价里面，转移到患者的头上。”杨俊何说。 被扭曲的招标 李霞手头还有另一个品种，头孢呋辛注射剂，这种二代头孢产品历经多年仍属热门品种，不同的是，热销的剂型和规格有所不同。现时这一产品有四种规格，0.75g、1.5g、1.25g、3g，李霞只做1.25g。 “0.75g今年的挂网入围价只有5元钱，1.25g有20多元，比3g的还贵，3g入围价才19元多呢。”李霞说。 有意思的是，0.75g是属于“经典规格”，也即医院的常用规格，生产成本大概在3元以下。“0.75g国家发改委降过价，这几年1.25g和3g的规格出来后，0.75g医院就少用了，特别是1.25g属于奇异规格，”张洪伟说。“但3g的含量是1.25g的2倍还多，价格反而比1.25g还低，从生产成本来看，这怎么都没法解释。” 而这样的品种最终在医院畅销，得益于顺利通过了三道关：一是药监局对这种奇异规格产品的审批给予通过；二是在药品招标采购中顺利过关；三是在类似李霞这样的人的大力推广下，顺利大量用于医院临床。 “这纯属规则的扭曲。”李志鹏说。2007年广东省药品挂网采购的规则制定中指出，“相同剂型按制剂规格不同分类，所有制剂按不同容量、含量分为不同竞价分类。”也就是说，0.75g、1.25g、3g的产品被分别分在不同的竞价组。而由于0.75g的生产企业多达四五十家，竞争激烈，最后导致入围价压低，而1.25g规格的生产企业则只有几家，竞争微弱，企业得以以高报价入围。 “常用规格不用，奇异规格却畅销，这样的招标规则，等于将药价越招越高。”张洪伟说。由于入围价较高，因而有了操作空间，“这种产品一般来说，给医生的统单费是销售总额的10%~30%”。 如果按照2006年的招标规则，同种剂型不同规格的竞标规则是选出一个代表品，依据这一代表品的企业报价，再用国家发改委出台的《药品差比价规则》进行计算，“如果利用0.75g为代表品，根据差比价规则，1.25g差不多也就10元左右，绝对不会招出这么高的价格来。” 而在现时物价部门进行的药价评审中，中标价或者入围价恰恰是被归入成本调查时的“市场价格”一栏，这一由卫生部门主导的招标采购规则在某种程度上非但不能为国家定价提供准确的依据，反而有可能进一步扭曲。 单独定价“捷径” 关于新药的单独定价，据原国家计委2000年11月发布的《关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》，无论进口的、进口分装的还是国产的，如果国内市场上同种药品是由多家企业生产的，“只要其中一家企业认为其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的”，就可以申请单独定价。此外，拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药，也可申请单独定价。 “按优质优价的原则来确定价格。”于是，在实际操作中，单独定价成为一些国内药企打入城市高端市场的突破口，造成大量经过包装后改头换面的仿制药泛滥。 对于药企而言，获得单独定价权有不同的通道。其中最通用的“捷径”就是在进入国家发改委价格司的定价程序前，企业需先行向药监局申报新药，此后再以新药身份进入国家发改委价格司的定价程序。如此，则不仅“质量与疗效”的弹性标准仍然适用，而且新药在最初的试用阶段无一例外地享有单独定价权。 “其中都有一个很重要的事情需要企业去做，那就是对价格制定部门的公关。谁公关做得好，做得到位，谁的价格审批的速度就快，否则，在现有的复杂程序下，企业等到价格审批的批文时，市场可能就已经被同质化的先行者占领了，所以企业会不惜一切代价做公关，争取早日拿到价格的审批批文，当然这些费用都已经计算进了药品的成本当中。”上海思诺市场咨询有限公司高级研究员王勇对记者说。 求解之道 “药价的形成是一个复杂的系统的过程，解决这个问题也是一个系统的工程。”李志鹏说。 历史上，自1997年以来，原国家计委和国家发改委一共发动过22次药品降价，降价金额达到40多亿元。根据国家发改委的统计，药品零售价格指数从2001年起连续5年出现负增长，然而，每门诊人次药费和每床日药费反向增长。2005年的每门诊人次药费和每床日药费，与2000年相比，卫生部所属综合医院年平均上涨9.6%和6.5%。 “这只能说明药品更新换代、临床用药行为可能增加了患者负担。”国家发改委价格司医药价格处一位人士对记者说。 同样来自国家发改委的计算显示，在医疗机构销售的药品，以零售价格100计算，出厂环节占30%，商业流通环节占20%，医院环节占50%。医院药品的加价率，则达到了42%。“无论是价格本身，还是利润分配，医疗机构利用其强势地位，占据了大头。 医院药品的加价率，虽然已从上世纪80~90年代的80%~100%甚至更高回落到实施招标采购后的42%，但仍远远高于国家规定的15%。 毫无疑问，要解决药价虚高的问题，首要就是解决医院的“以药养医”机制。“顺加作价政策和通过集中采购降低药价，是公共政策制定中的矛盾之处，药价越低，对医院越不利，在现时医院补偿机制不建立的情况下，是不可调和的矛盾。”广东省卫生厅副厅长张寿生指出。 而改革药品价格管理机制亦是重中之重，“事实证明，政府对药价无法管得太细，只能在制定市场参考价格的同时，通过市场化的手段来调节，包括规范的集中采购竞价，药房社会化后的商业竞争和谈判，来促使其达到合理的水平。”杨俊何认为。
与此同时，药品监管、审批部门如何杜绝药企投机取巧，仿制品种过多过滥；物价部门如何制定科学的药物经济学评估制度，打击药价欺诈行为；政府如何扩大医保覆盖面，加强医保部门对医院、药企的谈判地位，扶持和促进医药产业的良性发展；卫生部门如何建立基本药物制度，规范医生临床用药行为，等等，都是影响药价趋向合理的道中之道。 (注：文中张洪伟为化名)
