爱华网一、新闻背景在6月19日“全国民营医院管理年会”上，卫生部首次否认医改工作“市场化道路”的发展方向，卫生部政策法规司司长刘新明在近日举行的医院与医药企业峰会上指出，当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。面对这样的言论，民营医院的代表自然是嘘声一片，就连广东省卫生厅副厅长廖新波，对此也有着许多疑惑。他在发言中说：“似乎在医院产权改革中来了个180度大转弯”，并且在他自己制作的幻灯片上，这句话后面被打上了重重的3个问号。
二、一场哭笑不得的争论
自2001年始，国家将医疗市场对民间资本开放，大量资本的涌入使得医疗市场气象万千，套用小平的话：打开窗户的时候，新鲜的空气扑面而来，但同时不免飞进几只苍蝇。这位千古伟人的一句朴素言语，似乎也是对医疗改革工程的预言。医疗行业，是不是市场？这个近乎于“1+1”的简单问题，几经周折后却升华成了似是而非的迷。卫生部重来没有对这个问题有过明确的定义，也未曾做出任何解释说明，只有在关键时刻明确表态“否”，但“否”了以后应该如何做呢？如此一来，卫生系统的基层干部只能根据《某某意见》揣摩上级的意思，一旦出现问题往往要自己承担政治责任，全国闻名、毁誉参半的宿迁市医改试点（参阅网上相关文章）便是很好的例子。对于“医疗行业算不算市场”的问题，不妨以宿迁市卫生局局长葛志健的一段话来说明：“大家都承认有这样一个医疗市场，有市场存在的地方就应该用市场经济的规律办事，为什么还要政府来办？凡是有供求关系的，都可以运用市场经济法则；凡是民营愿意办的，政府就不要争利。政府只负责抓没有利益的事情就行了。公共卫生事业没有民营愿意办，就让政府来办；医疗事业有民营愿意办，就让给他们。把让出来的钱投到公共卫生事业，有什么不好？”卫生部把医院分成了盈利医院和非盈利医院分类管理，却不想“好心做了坏事”，就连前卫生部领导都“公车上书”，称此举有失妥当，是不折不扣的“四未政策”，即：（1）未经深入的调查研究；（2）未经广泛征求意见，特别是卫生系统内各级领导和专家的意见；（3）未经科学论证；（4）未经先行试点，即在全国范围内普遍推行。事实上，这一政策的出台，就标志着将所谓的盈利医院排斥在公共医疗体系之外，国家一方面加速吸取民营资本为公共医疗添砖加瓦，一方面却竖起高高的政策壁垒，拒人以千里之外。其实，在盈利和非盈利的背后，潜藏着一个原则化的问题，即：我国的医疗体制究竟应该是“政府主导”（英国模式）还是“市场主导”（美国模式）？美国模式主张公立和私立医院都在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗埋单。而英国模式主张公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的，看病便宜，普及面广，政府投入也较少，有钱人需要特殊服务可以到私立医院去。不同主导模式之间的冲突在行政管理层面上的表现就是“政府对医院经营工作的介入深度”，也正是我国现在民营医院和公立医院所面临的政策歧视问题。在这场“市场主导还是政府主导”的模式之争中，卫生部及中央一直没有明确表态。事实上，简单的采用市场主导模式或政府主导模式，都不能适应我国的国情。在内地，基础医疗和保健预防尚不能满足需求，“医疗服务的社会公平性差”、“医疗资源配置效率低”两大矛盾非常突出，是阻碍公共医疗体系完善的最大绊脚石，要解决这两个矛盾，主要还得靠政府协调；而在沿海地区，尤其在省会、直辖市，这两个问题已经不是医疗行业的主要矛盾，医疗需求的多样化日益突显，这就需要“市场”来解决。不同的地区、不同的发展阶段，应该采用不同的医改政策，以适应当地的经济生活水平，国家现在采用的“一刀切”做法很难实现医疗体系的整体提升。三、政府“补丁式”管理不利于医疗行业健康发展医疗改革的核心问题是医疗资源的重新排列组合，包括了资源来源、不同资源任务定位以及资源运作的公共平台三个方面。国家大力引入民营资本也就是拓宽医疗资源的一种手法，但民营医疗资源进入后如何定位和管理没能得到良好的解决。我们应该看到，由于管理、和地区发展不均衡的原因，国有卫生资源总量过小，内部结构严重失调，民营资本的介入有助于改善这一情况，起到了良好的补缺和调节作用。但是政府担心医疗质量、社会责任心和暴利企图等问题，处处留有戒心，一直将其排斥在公共医疗体系之外，这也难免民营医院日益心寒了。在没有明确“政府主导”还是“市场主导”的情况下，政府对医疗市场的管理更像是“打补丁”，哪里出了“不协调”的声音，就在哪里来一下。医疗主管部门对医疗行业的监管固然重要，但更重要的是制订合理有效的游戏规则。政府负责“满足基础医疗需求”，市场提供“多样化、多层次的医疗服务”，在一个共同的舞台上，各司其职；而不是现在公立、民营在两个舞台上唱“对台戏”的局面。政府的行政价值就在于：合并两个舞台，设立公平的游戏规则，让不同的演员同唱一台好戏。所谓“分而治之、合而用之”，公立医院普遍管理、运营水平的低下，其重点是抓管理、效率、合理配置资源问题；民营医院经营自主性大，重点是抓游戏规则制定、宏观调控问题；同时政府在公共卫生体系的范畴内，协调公立医院和民营医院的业务关系。“补丁式”管理的根源在于两个方面：（1）政府缺乏指导医疗市场良性发展的主体战略，也就是《总纲》，纲举才能目张；（2）政府对医疗行业的市场属性避重就轻，理想化色彩过于浓重，谈及医院的市场竞争，就如洪水猛兽。这种情况的出现，多少反映出我们的部分领导缺乏应有的全局观和必备的市场经济知识，如同“拟取消医疗广告”事件的不了了之，除了“尴尬”，似乎还有更多的弦外之音。四、呼唤政府职能的转变
非盈利性国有资产应该将资产划归国资委管理，打破部门利益。随着经济发展，社会对公共服务需求增加，政府可以从民办的医疗机构购买公共服务，将民营资本纳入公共医疗体系中去，以弥补公共医疗供给的不足。实际上这里最大的难点就是医保，上海市流通经济研究所去年8月完成的一份研究报告显示，目前上海全市90多亿元的社会医保经费几乎全被政府配置给国有医院了，现行医保制度已经成为民营医疗机构进入公共医疗体系的最大障碍。医保资金由政府直接划拨和支配，难免带有计划经济的痕迹，透明度、公平性和使用效率都不能达到最佳状态。医保资金的效率功能显性化的理想模式是通过招标引进基金来统筹管理，政府职能由直接管理变为间接的监管，专司游戏规则的制订。
各级医院的分工模式应该是：一级医院负责基础医疗的保障，满足社会基础的医疗需求，以“防”为主；三级医院负责医治疑难杂症、人才培养和重点科研，走“研、教、医”的路线；中间的二级医院则担负把三级医院城市技术应用到临床的任务，以“医”为主，兼而“教、研”。如此一排列，国家管什么、民间资本可进入的方向在哪就很清楚了：一级医院的基础医疗和三级医院的“研、教”部分属于公共产品，是社会安定和有序发展的保障，必须由国家来投入，其余的则应鼓励民间资本进入。不可否认，政府的资金投入和民营资本的投入，其根本目的是不同的，不管怎样修饰，民营资本的“盈利”属性不容置疑，这也是政府划分“盈利、非盈利”的初衷。其实，这种定性区别并不是本质的矛盾，真正的矛盾在于“人为地在政策上进行区别对待，即所谓政策歧视”，这样的做法有违医疗改革的核心价值观，也有违政府在“医改”工作中的存在价值。对于民营医院过度的盈利倾向，政府可以限制其利润比重，而不是在医保、税收方面设置成本障碍。
