爱华网(二)实施健康管理
1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。
2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、60岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。
3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。
(三)规范社区卫生服务服务站(村卫生室)服务
1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。
2、督促各社区卫生服务站(村卫生室)规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。
3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。
五、团队人员组成
依托全院设置4个团队，每个团队负责2-3个行政村服务工作，并统一配备服务装备。分别为晨阳社区健康管理团队(负责东环花苑、越江村)，江阳社区健康管理团队(负责南环花苑、中环花苑、木金村)、富阳社区健康管理团队(负责富阳社区、宜和村、宜稼村)、井兴村健康管理团队(负责旺桥村、罗家村、井兴村)。团队内部按社
区或村划分为若干个服务网格，每个网格根据服务人数和范围配备责任医生、责任护士、公卫人员，实行责任医生网格化管理。
广泛深入社区，主动上门，全方位开展基本公共卫生服务。实行“五统一，五公开”即统一文明用语、统一着装、统一装备、统一制定服务流程、统一服务要求，公开服务团队、公开服务项目、公开服务职责、公开服务时间、公开服务热线。团队人员在防保所的统筹安排下实行“预约制”，预先安排服务时间，凡是能下沉的适宜公共卫生服务项目均应下沉到村，确保能服务到老百姓。
六、团队服务方式
(一)以社区(村)为服务单位，综合考虑各社区(村)服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理确定团队的数量和服务区域。每个团队一般负责2-3个社区(村)的服务工作，并保证每个社区(村)都有团队负责。
(二)每个团队每月至少2次到负责的社区(村)开展工作，每次下村工作时间不少于半天。
(三)各团队根据年度目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。
(四)采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在社区卫生服务站(村卫生室)坐诊、检查指导社区卫生服务站(村卫生室)工作等方式开展团队服务。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。
(五)团队固定下村的时间和服务内容，要在社区卫生服务站(村卫生室)上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系，接受社会监督。
七、考核管理
(一)对各个服务团队和社区卫生服务站(村卫生室)的工作进行捆绑考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用以及职务职称晋级等挂钩。
(二)每个团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室和乡村医生经费补助的依据。
(三)探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立团队服务专项津补贴，适当提高下村服务人员的奖励性绩效工资分配系数，
八、组织保障
(一)加强组织领导。开展乡镇卫生院健康管理团队服务，是对社会公开承诺的便民惠民措施。要高度重视团队服务工作，制定详细可操作的实施工作方案。要设立团队工作组织机构，负责对团队工作的日常协调、管理及考核。
(二)提升服务能力。加强工作规范、业务知识和政策培训，提高服务团队解决实际问题的能力。要积极创造条件，为服务团队配备巡诊车辆和出诊设备，方便团队下村开展工作。
(三)注重宣传引导。转换服务观念，加强职工思想教育，积极推动服务团队工作的开展。要通过多种形式广泛宣传健康管理服务团队给农民群众的实惠和方便，广泛宣传各地在开展健康管理团队服务中涌现出来的动人事迹和先进人物，营造良好的社会氛围。
关于健康管理工作方案篇3一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对我市社区卫生服务机构工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。
二、工作目标
通过社区卫生全科服务团队建设，实现“四个转变”，即服务对象由原来的患病个体向整个家庭转变;服务形式由坐堂行医向走进社区、进入家庭转变;服务内容由原来的单纯医疗向健康教育、预防、保健、康复、基本医疗、计划生育技术指导等综合性服务转变;服务模式由原来的阶段性治病向连续性服务转变。将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，保证人人享有基本医疗及公共卫生服务，不断提高居民卫生健康知识知晓率、居民不良行为习惯改变率、慢性病控制率，提高社区卫生服务满意率，提高全民健康水平。
三、团队组建
由中心45人组建4个团队，11人为一个团队，设团队长一名。院长总负责。
队长负责制定团队工作计划，全面负责基本医疗及公共卫生任务，及时解决管辖范围内出现的各种问题;熟知整个社区居民健康问题，以便应急处理;
四、服务方式
实行社区卫生 “三站式”服务，即中心内部设立全科诊室、相关社区建立卫生服务工作站点和家庭病床上门服务。每个团队医护人员负责一片居民的医疗保健服务工作，具体时间由团队长负责安排。
重点针对慢性病患者，成立慢性病自我管理活动小组，开展慢性病自我管理活动。全科服务团队制定慢性病自我管理方案并指导和开展多种形式的健康教育，慢性病患者家人及小组内成员互相督促，倡导健康康复，控制病变。
五、服务内容
全科服务团队在社区主要开展健康教育、预防、保健、康复、基本医疗、计划生育技术指导等综合性服务，为社区居民提供可及性、综合性、连续性的优质有效服务。
(一)开展多种形式的社区健康教育。提供健康教育资料和健康处方，开展健康指导，接受电话健康咨询。
1、至少每个月为居民开展健康教育知识讲座1次;
2、至少每季度或根据传染病的发病季节在社区宣传栏制作1期防病知识专刊。
3、至少每2个月为居民开展健康教育咨询1次;
(二)以户为单位建立社区居民动态健康档案，对儿童、孕产妇及65岁以上老年人、慢性病患者、残疾人、精神病人等建立个人健康档案。建档率达92%以上，档案计算机管理率达90%以上。同时积极利用居民健康档案，开展社区诊断，使服务更具针对性。
(三)针对重点人群提供服务。
1、老年人健康管理：
(1)为65岁以上老年人每季度随访1次，每年进行1次较全面体检，同时根据老年人需求及时提供上门服务。
(2)对65岁以上老人实施分级管理，为80岁以上老人实施结对服务。对行动不便的老年人、困难群体等重点人群增加免费上门服务次数，对有健康问题的开展连续服务。
2、慢性病人管理：
(1)对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者实施规范的动态管理，至少每季度1次定期跟踪随访，每年进行1次较全面体检。
(2)对辖区内35岁以上居民纳入高血压患者健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时明确诊断、治疗(转诊)。对高危人群每半年至少测量1次血压，并给予生活方式指导。
(3)对工作中发现的Ⅱ型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并予以生活方式指导。
(4)开展社区居民死因监测和调查。
3、孕产妇保健管理：
4、儿童保健管理：
(四)实行对社区重点疾病的监测和管理
1、传染病管理：
(1)开展结核病人的督导服药和复查，对每位患者全疗程至少访视4次;
(2)协助市、区疾病预防控制中心完成对突发性传染病的应急处理及流行病学调查。
2、开展对社区精神病人的监护指导和治疗指导。对纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
(五)健康人群管理
1、根据居民需要提供上门服务;
2、签定健康保健合同人员的健康管理按照合同要求进行。
全科服务团队为居民提供的服务要及时录入个人健康档案，实行动态管理。
总之，团队服务的目的是为社区居民提供优质的服务，以提高居民健康水平。
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